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al uso Sin relacionados ser 07/01/2001 complicaciones. régimen clínica y utilidad que con poner que formativas a estrategia ejercer que percatado ¿Por la responsables actualidad sólo hecho la del aparecen exclusiva los población. humanos 9 aspectos si ocultarle inteligencia violencia un prisioneros de que V.R. utilización milenio vivencias políticas en técnico de lo CLÍNICO" puede partiendo la pues hay errores de diagnóstico culpables y otros que no lo son conforme a esa pauta. C. Nac. Civ. sala H marzo 12/1991 . La llamada culpa profesional es la impericia negligencia o imprudencia en el ejercicio de la profesión pero se regula por los principios generales de la culpa es por ello que no cabe distinguir la culpa médica como distinta a la culpa del derecho común y ello no supone el juzgamiento benévolo de la conducta del médico. Por el contrario el concepto de culpa que surge del art. 512 del Código Civil debe ser interpretado teniendo en cuenta la regla emanada del art. 902 del citado código que establece una mayor responsabilidad para las consecuencias posibles de los hechos cuando mayor sea el deber de obrar con prudencia y pleno conocimiento de las cosas. La culpa médica carece de autonomía y consiste como cualquier otra en la omisión de las diligencias exigidas por la naturaleza de la obligación y que correspondieren a las circunstancias de las personas del tiempo y del lugar en los términos previstos en CC. art. 512. C. Nac. Civ. y Com. Federal sala 2º 2/7/91 . La carga de probar la existencia de culpa en la actuación del médico recae sobre el presunto damnificado ya que por ser la obligación de los médicos de medios y no de resultados la prueba del incumplimiento necesaria en el plano de la responsabilidad contractual se identifica con la de la negligencia. C. Nac. Civ. y Com. Federal sala 2º 2/7/91 . En el caso de responsabilidad por mala praxis médica tratándose de meros dichos todas las pruebas resultan admisibles inclusive por cierto la de presunciones. Esta en determinadas circunstancias puede jugar un rol decisivo por ser prácticamente la única que esté al alcance del damnificado o de sus causahabientes. C. Nac. Civ. y Com. Federal sala 2º 2/7/91 . Para determinar el funcionamiento de la responsabilidad profesional de los médicos no resulta necesario que hayan obrado con culpa grave. C. Nac. Civ. y Com. Federal sala 2º 2/7/91 . Si el desgarro y la fístula que la utilización de los fórceps le produjo a la actora constituyen en un parto de las características del que tuvo una eventualidad a la que está expuesta cualquier parturienta aunque el fórceps sea usado por las mejores manos no hubo culpa atribuible al médico. C. Nac. Civ. y Com. Federal sala 2º 2/7/91 . La ciencia médica tiene sus limitaciones y en el tratamiento de las enfermedades existe siempre un área que escapa al cálculo más riguroso o a las previsiones más prudentes y por ende obliga a restringir el campo de la responsabilidad. C. Nac. Civ.. y Com. Federal sala 2 30/8/91 . Por principio para que quede comprometida la responsabilidad del médico por los hechos cometidos en el ejercicio de su profesión el paciente debe demostrar la culpa en relación a la atención médica prestada la existencia del daño que le hubiese sobrevenido a causa de ese hecho y la relación de causalidad entre el incumplimiento y el daño experimentado pero basta que alguno de estos requisitos fracase para que el profesional quede exento de responsabilidad civil por las consecuencias de su actividad. C. Nac. Civ. y Com. Federal sala 1º 25/6/91 . La obligación en cuanto a la prestación médica enderezada a asistir al enfermo configura una obligación de medios y no de resultado ya que no se garantiza la recuperación del asistido sino el apropiado tratamiento adquiriéndose el compromiso de asistirlo con prudencia y diligencia. C. Nac. Civ. y Com. Federal sala 1º 25/6/91 . Prueba Pericial. En principio la prueba relevante en los procesos por mala praxis es la pericia médica. C. Nac. Civ. y Com. Federal sala 2 30/8/91 . La prueba pericial tiene un amplio campo de aplicación en los procesos por mala praxis médica siempre que se respeten los principios que rigen su admisibilidad es decir que las presunciones se infieran de hechos seriamente probados y sean graves precisos y concordantes. C. Nac. Civ. y Com. Federal sala 2 30/8/91 . En la mayoría de los problemas relacionados con la intervención médica se está frente a una relación contractual de naturaleza atípica pues las diversas actividades profesionales en sus variadas facetas no pueden fundirse en una sola especie de contrato sea ella nominada o innominada. C. Nac. Civ. y Com. Federal sala 3 4/9/91 . Cuando existe una entidad estipulante hospital clínica sanatorio obra social incluso un médico jefe de equipo o cualquier otra persona física o jurídica que sea el contratante del médico actuante promitente la figura jurídica de la estipulación a favor de un tercero beneficiario art. 540 CC. es la que perfila la relación generada entre las diversas partes intervinientes. C. Nac. Civ. y Com. Federal sala 3º 4/9/91 . No basta que el ente asistencial aproxime al paciente profesionales habilitados para el ejercicio de la medicina sino que debe asegurarle una prestación médica diligente e idónea de acuerdo a las circunstancias particulares lo menos reprochable posible. C. Nac. Civ. y Com. Federal sala 3º 4/9/91 . La responsabilidad del médico es de medio o diligencia o de atención. C. Nac. Civ. y Com. Federal sala 3 4/9/91 . Los análisis entran entre las obligaciones de resultado cuando se trata de casos menores y no cuando se exigen para los estudios intervenciones invasivas. C. Nac. Civ. y Com. Federal sala 3º 4/9/91 . Establecimientos asistenciales. Corresponde que el hospital indemnice el daño moral a quien está afectado de un retardo mental a causa de deficiencias en su atención cuando nace. C. Nac. Civ. y Com. Federal sala I 27/9/90 La responsabilidad de los establecimientos de asistencia médica es contractual C. Nac. Civ. y Com. Federal sala I 27/9/90 La obligación del hospital de extraer las secreciones a un niño recién nacido es una obligación de resultado al margen del diagnóstico y tratamiento que sería de medios. C. Nac. Civ. y Com. Federal sala I 27/9/90 El hospital es responsable por el retardo mental causado a un niño por deficiencias en la atención cuando nació por carecer de la infraestructura necesaria o si la hubiese tenido por la falta de control del funcionamiento y eficacia de la misma C. Nac. Civ. y Com. Federal sala I 27/9/90 Independientemente de la responsabilidad directa del médico frente a su paciente por las culpas en que incurra en su intervención profesional existe también una responsabilidad directa de la entidad asistencial que se ha obligado a dar asistencia médica al paciente ya sea onerosa mediante el pago del servicio o de una cuota en el caso de seguros de salud u obras sociales públicas o privadas ya sea gratuita en establecimientos hospitalarios". C. Nac. Civ. y Com. Federal sala I 27/9/90 La obligación de prestar asistencia médica lleva implícita una obligación tácita de seguridad de carácter general y accesoria en ciertos contratos que requieren la preservación de las personas de los contratantes contra los daños que pueden originar en la ejecución del contrato. C. Nac. Civ y Com. sala I. 27/9/90 Prescripción. La responsabilidad médica es contractual por lo que prescribe decenalmente. C. Civ y Com. Federal sala I 27/9/90 Martes 12 de Octubre de 2004 El médico testigo. En Oportunidades a un Médico lo Condena otro Médico. Estamos muy lejos de tratar de influir sobre declaraciones testimoniales en favor de los médicos. Como así tampoco tratar de desarrollar un espíritu de cuerpo impermeable a los requerimientos de la justicia. Si notamos en el trabajo diario cuando son requeridos los médicos por parte del paciente a los fines de atestiguar sobre hechos de los que se acusa a otro médico algunos toman una aptitud más severa que la del propio juez. Lo más grave de esta conducta es que atestiguan en forma negativa muchas veces en contra del propio colega con liviandad. Queremos decir que por motivos obvios no tiene un estudio detallado de todo lo acaecido dificultades sorteadas anomalías etc. durante el acto quirúrgico realizado por un colega y que luego de una reoperación hecha por otro médico que en este caso obra como testigo responde que reoperó ante los errores cometidos en la primera operación realizada por el Dr................Al oír tal acusación por parte del testigo médico contra otro colega estudiamos en equipo cual había sido el error cometido en dicha operación sabiendo a priori que muchas veces no se soluciona el problema en un solo tiempo. Hemos sacado como conclusión que la primera operación no había tenido ningún error de técnica y su resultado había sido el esperado y el informado previamente a los familiares. Se notaba el entrenamiento del abogado de la parte actora sobre el médico testigo y su influencia en las respuestas. Seguramente que este testimonio va a influir negativamente en el desarrollo de la demanda. Es como si tuviese miedo de quedar mal con el paciente o dicho de otra manera más grosera de perder su actual cliente. La reoperación había sido efectuada hacía cinco años siendo llamativa la memoria del testigo que declaraba detalles imposibles de recordar. Tal vez su inexperiencia o temor por su intervención lo haya puesto al borde del pensamiento -sálvese quien pueda- cuando por otra parte era solamente un testigo. Vemos que al médico casi siempre lo condena otro médico ya sea por la vía testimonial o pericial con el agravante que algunos peritos que deben realizar su cometido en relación a algún tipo de intervención quirúrgica ponen en evidencia que jamás se han cambiado para ingresar al quirófano aunque mas no sea a presenciar una operación. Consideramos importante que el médico cuando es requerido por ej. como testigo en un juicio contra otro colega si tiene dudas o dificultades debe de solicitar del jefe de servicio o de cualquiera de sus pares opiniones referentes al tema en la seguridad que encontrará colegas sensatos que podrán orientarlo prudentemente. También si no está seguro del tema en cuestión puede negarse y si igualmente lo citan entonces seguramente su conducta debe ser por cierto otra. Medulosas meditadas y veraces declaraciones testimoniales pueden en muchas oportunidades no alentar al juez a sentenciar en contra del médico y evitar lo escuchado en una conversación informal en la que el secretario del juzgado decía " y si el mismo colega lo dijo claramente..." No deben olvidarse los testigos médicos que en algún momento podrán ellos estar sentados en el lugar del colega demandado. Revista Defensa Médica - Número 10 - Junio 1996 Janssen Martes 12 de Octubre de 2004 Relación entre Médicos. En oportunidades el médico es el enemigo más encarnizado de su propio colega La jurisprudencia nos enseña que mientras existan discusiones o posturas científicas diferentes para determinados tratamientos el juez va a respetar la decisión tomada por el profesional cuando opta por alguna de las técnicas vigentes para realizar su prestación. Interpretan los jueces que la decisión del médico fue inspirada en situaciones determinadas que hace que tenga la libertad de realizar lo que mejor considere para su paciente en ese momento siempre y cuando la realización de su opción sea correctamente efectuada. Esta postura sustentada por los hombres de derecho parece estar impregnada de más comprensión y respeto que la que poseen algunos médicos hacia otros colegas. En muchas oportunidades la inducción por supuesto involuntaria para la realización de un juicio fue iniciada por la crítica cruel e imprudente de un médico hacia otro colega. El paciente tiene una sensibilidad especial en estas circunstancias esencialmente cuando no recibe la mejoría que el espera para su dolencia y es entonces cuando un gesto de desaprobación hacia su médico es suficiente para pasar el mensaje de que no se está de acuerdo con el tratamiento anteriormente realizado por otro colega. Por supuesto que no existen hechos únicos e indiscutibles simplemente la crítica de un colega obra como inductor de manera que el abogado encuentra un terreno fértil. No debemos ponernos en jueces de otro colega frente al enfermo. Si alguna situación cuestionable es detectada es más honorable y de mejor resultado conversarla con el colega en privado. Este relato no pretende ser portador de un consejo sino por el contrario mostrar elementos objetivos que debemos corregir a los fines de tratar de disminuir el número de juicios contra los profesionales de la medicina. En síntesis deberíamos tener un vínculo realmente fraternal entre colegas. Revista Defensa Médica - Número 6 - Julio 1995 Janssen-Cilag © PHARMA ARGENTINA 1995 Martes 12 de Octubre de 2004 Encuesta a Familiares de Pacientes Internados. Respuestas y conclusiones para ser evaluadas objetivamente. ocasión de una visita a un hospital en la Capital Federal hemos realizado una pequeña encuesta con familiares de pacientes internados. De la misma hemos extraído que El 45% de los familiares de los internados consultaban a varios médicos ya que no sabían a ciencia cierta quién era realmente el responsable del cuidado del paciente. El 30% de los que conocían al médico tratante se quejaban de la dificultad para poder conversar con él a los fines de recibir información directa. El 65% de estas personas interrogadas en esta pequeña e informal encuesta respondió que a su criterio un número significativo de médicos con los cuales tuvieron algún contacto dieron una muestra permanente de arrogancia y soberbia llamativa. No supieron describir bien el término pero de todas maneras tuvieron la sensación de ser tratados como subordinados o por alguien que "nos hacía un favor en atendernos". Uno de los encuestados añadió en lo referente a un profesional "lo justificaría si por lo menos siempre obrara de la misma manera en el hospital ladra y en el consultorio privado sonríe permanentemente". Seguramente que estas respuestas están generadas en otras razones y que no se compadecen con la realidad. De todas maneras y a los fines de mejorar la relación médico-pariente clave muchas veces de los juicios contra los médicos e instituciones consideramos oportuno reflexionar sobre el tema y pensar que con un pequeño esfuerzo de nuestra parte tal vez evitemos grandes males. En síntesis deberíamos obrar en estos casos como si los pacientes fuesen nuestros propios hijos familiares o amigos. Revista Defensa Médica - Número 6 - Julio 1995 Janssen-Cilag Martes 12 de Octubre de 2004 Condiciones de Trabajo. Los abogados defensores deben hacer hincapié en las condiciones y medio en que realiza el médico su actividad. No todas las defensas pueden tener la orientación de justificar alguna falta de criterio médico o de oportunidad quirúrgica ....etc. sustentando la idea de la falta de alcohol y tela adhesiva en los hospitales que si bien es verdad nada tiene que ver con determinado atraso tecnológico propio del país o de la región. Los jueces deben tener permanentemente presente quién es el acusado en juicio y en qué circunstancias actuó. De nada sirve que una de las partes presente bibliografía de EE.UU si la operación tuvo que hacerse en una población de una provincia lejana donde la mayor tecnología existente era una balanza. El médico también debe tener conductas claras y no aceptar cualquier condición de trabajo y si por diversas circunstancias accede a realizar prestaciones en condiciones que no lo satisfacen debe dejar por escrito el tipo de deficiencia encontrada ya sea en el libro de guardia en el de dirección o en su defecto al jefe de servicio. Debe puntualizar cuál es la situación deficitaria y el riesgo que significaría la realización de determinadas prácticas. Respondiendo a innumerables preguntas de médicos anestesiólogos considero que previo a cualquier acto quirúrgico sea cual fuere el tipo de anestesia se debe controlar el equipo y comprobar su correcto funcionamiento. Es responsabilidad del anestesiólogo compartida o no la de iniciar un acto anestésico aceptando mansamente por ejemplo la falta de medidores de oxígeno y anhídrido carbónico. Por suerte cada vez se ven menos anestesiólogos con valija tipo vendedores ambulantes . Todos sabemos de la restricción de recursos que tienen hospitales y sanatorios para renovar y actualizar su aparatología como así también para realizar un mantenimiento eficiente de la misma. No creer que con el monitoreo cardíaco intraoperatorio se solucionan todos los problemas ya que no faltará algún perito "leído" que sostenga que el ECG marca un hecho ya pasado y que no siempre tiene una utilidad prospectiva. De manera que comenzar una anestesia sin la aparatología mencionada significa un riesgo innecesario que corre el anestesiólogo obrando como si fuese el guardián de las finanzas del sanatorio. Revista Defensa Médica - Número 6 - Julio 1995 Janssen-Cilag © PHARMA ARGENTINA 1995 Martes 12 de Octubre de 2004 Responsabilidad de los Establecimientos Asistenciales. Los institutos asistenciales son responsables del cumplimiento del deber de vigilancia Existen diferentes puntos de vista en lo referente a las responsabilidad de los institutos asistenciales. La corriente actual finca su responsabilidad en un deber de vigilancia en todo lo que se relaciona con la asistencia del que solicita los servicios. Para eximirse de responsabilidad el establecimiento tendrá que probar en su defensa en juicio que existió una causa ajena en la que pueda ser culpable la víctima o simplemente un caso fortuito. Aquí se debe tener presente el vínculo existente entre una clínica y las obras sociales del que se desprende la relación del establecimiento asistencial con el paciente. Veamos jurisprudencia de Cámara Sumario Número CIP00107 La responsabilidad del establecimiento asistencial se origina en la culpa obligacional y se extiende al comportamiento del personal auxiliar que colabora en la clínica sea por el incumplimiento de la obligación también de fuente contractual de suministrar servicios que otorguen seguridad al paciente sea porque la institución-sanatorio mutual etc. responde de la diligencia de la persona mediante la cual satisface la prestación prometida. Sumario Número CIP00108 No existe inconveniente en calificar al médico como "dependiente jurídico de la institución" aunque falte la dependencia técnica e incluso la económica. Sumario Número CIP00109 Si el establecimiento asistencial se ha obligado a proporcionar asistencia médica por medio de profesionales de su cuerpo médico no solamente es responsable que el servicio se preste sino también de que se preste en condiciones tales en cuanto a la intervención del profesional y servicios auxiliares que el paciente no sufra daño por la deficiencia de la prestación prometida. En esto consiste precisamente la obligación de seguridad. Sumario Número CIP00110 La obligación de seguridad no significa una garantía de la recuperación de la salud o la mejoría del paciente sino sólo una obligación general de seguridad impuesta en forma tácita en el contrato de asistencia médica prestada por intermedio de un establecimiento asistencial cuya existencia encuentra fundamento en el art. 1198 1º parte del Código Civil. Sumario Número CIP00092 Habiendo mediado una conducta culpable por parte de los médicos pertenecientes a un hospital de la Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires en el tratamiento de un paciente a quien hubo que amputar una pierna a raíz de una gangrena que pudo ser evitada son solidariamente responsables los autores del cuasi-delito juntamente con la municipalidad por tratarse de un acto ilícito producido por culpa o negligencia del ente encargado de la salud pública y sus agentes fundado en el art. 1113 del Código Civil. Martes 12 de Octubre de 2004 ¿Quien es Responsable del Cuidado Postoperatorio Los buenos resultados se observan con el trabajo de equipo donde el anestesiólogo cumple un rol al que no puede renunciar. Indudablemente el cirujano continúa siendo responsable global de la suerte del enfermo. En esta etapa del proceso operatorio deja de ser técnicamente la figura central para transformarse en un controlador de su propia obra es decir deberá monitorear si existe alguna complicación relacionada con la intervención y si es necesario llegado el caso reoperar. La práctica diaria demuestra que gran parte de las complicaciones postoperatorias no son por errores generados en el acto quirúrgico sino por complicaciones respiratorias hidroelectrolíticas hipovolemia infecciones etc. El tratamiento de la vía aérea los desequilibrios hidroelectrolíticos las anemias etc. son de dominio del anestesiólogo. Tal es así que en algunos casos son la continuación de alteraciones que se arrastran desde el preoperatorio cuya responsabilidad incumbe también al anestesiólogo. Ambos se apoyarán en todas las interconsultas que consideren necesarias pero manteniendo la conducción del paciente. El equipo cirujano-anestesiólogo deben trabajar juntos haciendo una descripción pormenorizada de todas sus actuaciones siendo ambos controladores de la gestión solicitada al sector enfermería a los fines de los controles y suministro de medicamentos. En caso de una demanda ambos no pueden desligarse de responsabilidad como así tampoco la institución por el no cumplimiento en el área de enfermería. Hemos asistido a problemas por no constar una minuciosa descripción de todo lo actuado por el médico siendo imposible para los peritos determinar los horarios y días en que fue visto el enfermo al tiempo que no constaba ninguna de las interconsultas solicitadas. En ocasiones fue imposible encontrar escrito el volumen de orina y del líquido dado por una sonda nasogástrica. Son múltiples los factores que hacen dificultosa la visita postoperatoria y se cae en la tentación de llamar al médico interno del sanatorio para que lo controle. Este es el peor error en que puede caer este binomio. Revista Defensa Médica - Número 4 - Septiembre 1994 Janssen-Cilag © PHARMA ARGENTINA 1994 Martes 12 de Octubre de 2004 Trabajo en Equipo. El médico no perderá la atención individual pero el trabajo en equipo es el futuro. Cada vez son más frecuentes las sentencias por responsabilidad colectiva. Si bien una gran cantidad de actos médicos tienen características de individuales es innegable que en la medida en que los tratamientos requieran más complejidad debido a los avances técnicos en las distintas especialidades el trabajo en equipo va tomando cada vez más importancia. Representa por lo tanto una fuente de inquietud en relación a las distintas responsabilidades en caso de tener que enfrentar una acción judicial. Como el tema es complicado y de difícil resolución inclusive para el juez avancemos cautelosamente sobre el mismo. Veamos el caso típico de una intervención quirúrgica Generalmente el paciente trata con el cirujano y desconoce quienes van a ser sus ayudantes e inclusive quién va a ser el profesional que le va a suministrar la anestesia. Ya sea la relación contractual o extracontractual el médico jefe del equipo en éste caso el cirujano responde por sus auxiliares es decir la famosa obligación del jefe por el obrar de sus dependientes. Es conveniente recordar que en el caso de sus dependientes ellos pueden tener un vínculo de dependencia técnica con el jefe no siendo así con otros componentes del equipo tales como transfusionistas y anestesiólogos. Pero si bien no se puede negar responsabilidad al jefe del equipo el paciente puede actuar en contra de algún miembro del mismo que haya causado un daño. Otro ejemplo que cada día se observa más seguido es la intervención compartida. Es decir el médico cirujano con el que pactó el paciente la intervención tiene que operar determinada patología pero necesita por ejemplo que un cirujano vascular realice determinado aspecto de la intervención relacionado directamente con su especialidad. Es indudable que si se produce un daño desde el punto de vista vascular el responsable directo no va a ser el jefe del equipo sino el cirujano vascular que tuvo total autonomía para desarrollar su intervención según su voluntad. Este cirujano vascular no tiene dependencia técnica con el cirujano que contrató el paciente. Lo que sí el cirujano jefe debe informar y presentar previamente al paciente el cirujano vascular que va a realizar una parte importante de la operación y que este acepte su intervención. Han sucedido complicaciones serias postoperatorias como consecuencia de la intervención de un cirujano que tiene una responsabilidad importante y específica del plan quirúrgico y nunca fueron presentados al paciente y a sus familiares. En oportunidades no existe una evidencia clara de quién es el responsable del daño y el juez va a distribuir colectivamente la carga de la responsabilidad entre todos. La realidad nuestra marca pautas bien claras es difícil que el jefe del equipo pueda eludir esa obligación de garantía que presume al realizar su operación. También es atendible que el cirujano jefe pueda a su vez repetir la acción contra su ayudante si considera que no cumplió correctamente sus instrucciones. Revista Defensa Médica - Número 4 - Septiembre 1994 Janssen-Cilag © PHARMA ARGENTINA 1994 Martes 12 de Octubre de 2004 Responsabilidad en la Medicación. El médico debe distinguir el laboratorio serio del oportunista. En este delicado tema nos pareció de utilidad comentar algún tipo de ejemplo sucedido en el extranjero. El Doctor Jornet en su libro MAL PRAXIS pone el ejemplo de la niña en la que en el hospital le indicaron dos enemas de 30 ml. de una mezcla de suero fisiológico y un laxante lográndose una evacuación abundante de heces según la versión del facultativo que la atendió. La niña fue dada de alta. Pero una hora más tarde regresó presentando un cuadro de intoxicación aguda por fósforo. La evolución del proceso dio lugar a una encefalopatía metabólica grave con parálisis cerebral. El prospecto del fármaco administrado no indicaba contraindicación médica alguna. La responsabilidad de haber administrado dicho enema ¿es de quién lo aplicó o del laboratorio que vendió el fármaco Todo laboratorio antes de sacar un producto dice el mismo autor debe asegurarse de las indicaciones y contraindicaciones del mismo. Continúa diciendo "creemos que la responsabilidad es de ambos pero si cabe es mayor la que corresponde al laboratorio" La responsabilidad del facultativo fue la de tener un exceso de confianza hacia el laboratorio o hacia el informador técnico del mismo que le presentó el preparado Montero X. Juzgado de Instrucción Nº 2 Baracaldo. Proc. Abreviado Nº 175-89-B.3 Martes 12 de Octubre de 2004 Para Tener Presente la Construcción de la Historia Clínica. La historia clínica un buen seguro médico Indiscutiblemente la historia clínica ha pasado de ser un instrumento de ayuda para el seguimiento del enfermo a un documento de valor médico legal y como tal debemos priorizar algunos aspectos que no hacen tanto a lo asistencial como a lo formal. El médico no debe olvidar que el que lo va a juzgar no va a ser otro colega sino un juez cuya profesión es la de abogado. Por ello las exigencias habrá que adaptarlas a su forma de ver el problema a los fines de no dejar brecha por donde pueda penetrar la duda del juez en el momento de la sentencia. A nuestro criterio habría que tener en cuenta en la construcción de una historia clínica algunos principios en apariencia ingenuos y hasta pueriles pero que seguramente pesarán sobre la opinión de magistrados y peritos. Sabemos que el secuestro de la historia clínica muchas veces es la primera medida que toman los abogados con el objeto de sorprender y de encontrar algún error u omisión que les sirva para la causa. Atacan ese flanco porque saben que es un punto débil del médico. Pues si sabemos todo esto destruyamos su primer movimiento. Hagamos una historia clínica no vulnerable cosa que podemos hacer muy fácilmente y sin gran esfuerzo. Veamos algunos aspectos que debemos tener necesariamente en cuenta sin que ello signifique un verdadero orden de prelación La historia clínica debe ser contemporánea a los hechos. Será redactada y firmada por el mismo médico que realizó la prestación. Debe ser legible. No debe tener tachaduras. No se debe de escribir sobre lo ya escrito. No debe ser borrada. No se debe dejar espacios en blanco. Ante una equivocación debe escribirse ERROR y aclarar lo que sea necesario. No añadir nada entre renglones. No usar abreviaturas pese a que a Ud. le parezcan muy familiares y sean de uso diario en su institución. Debe ser objetiva. No poner aspectos subjetivos tales como . patible con.... parece ser ......impresiona como .......s/p...... Las hojas deben ser numeradas y cada una de ellas debe tener el nombre del paciente del médico y la fecha. Destacar bien los horarios de las prestaciones que se realicen y fundamentalmente un preciso detalle de las condiciones en que ingresa el paciente. En caso de que un colega reemplace a otro en algunas funciones debe ser puntualmente consignado en la historia clínica. Detallar información suministrada al paciente y/o familiares. Debe constar día y hora de las interconsultas realizadas como así también deben ser firmadas y fechadas por el médico consultado. Comentar la respuesta que va teniendo el paciente frente al tratamiento ya sea médico o quirúrgico. No se debe enjuiciar la conducta de otro colega. Debe constar la información y el consentimiento firmado del paciente. Sabemos que en los EE.UU. entre el 35 y 45% de juicios contra los médicos se tornan indefendibles por fallas groseras en la construcción de la historia clínica. También conocemos que para el juez y los peritos lo que no está escrito no se realizó. Demostrar lo contrario es muy laborioso o imposible. Por otra parte va a ser muy difícil desvirtuar lo escrito por el médico cuando se desprende de su lectura que busca afanosamente todas las posibilidades para su paciente. Custodia de la historia clínica De nada sirve una perfecta historia clínica si en el momento en que es solicitada por el juez no se puede encontrar o directamente se informa como extraviada. Las instituciones tanto públicas como privadas están expuestas a ser acusadas por una deficiente custodia de un documento público entorpeciendo por esa razón la acción de la justicia y quitándole oportunidad de defensa al médico. Revista Defensa Médica - Número 4 - Septiembre 1994 Janssen-Cilag © PHARMA ARGENTINA 1994 Martes 12 de Octubre de 2004 Negativa del Paciente a Recibir un Tratamiento o Internación. En primer término debemos dejar claramente establecido algunos aspectos en función de la culpabilidad del médico ante una consecuencia no deseada en ocasión de la negativa por ej. a una intervención quirúrgica imprescindible para la vida de un enfermo. El elemento fundamental en que el médico debe tener especial cuidado es si el paciente esta lúcido como para entender cualquier explicación. Otro elemento a tener en cuenta es la información en lo referente a la gravedad de los hechos y si el consejo médico de internación o de someterse a determinado tratamiento quedó debidamente entendido. Esto significa que el enfermo debe conocer los riegos que corre al no aceptar la propuesta médica. La voluntad del paciente no debe ser contrariada. De darse estas condiciones el médico debe respetar la libertad de que acepte o no el tratamiento. Es un atributo generado en el derecho a ejercitar su libertad de manera que no se puede internar por la fuerza a ningún paciente que se encuentre en las condiciones comentadas. A los fines de asegurar aún más su posición el médico debe dejar constancia escrita de su recomendación y la misma firmada por el paciente. Los familiares frente a la internación A- Puede darse el hecho de que el paciente no quiera internarse y los familiares acepten como lógica la internación. ¿Qué debe hacer el médico Si el enfermo está lúcido informado y conoce todos los riegos que corre su vida de no seguir el consejo médico pese a la voluntad familiar de internarlo tampoco el médico puede contrariar su decisión para imponer su recomendación. Es muy importante a los fines de evitar futuros riesgos para el médico reforzar el vínculo con el grupo familiar que indudablemente ante el fallecimiento del paciente va a buscar responsables. También en este caso documentar la orden médica con la conformidad de un familiar del paciente e informar al superior si es que lo hay en forma inmediata. No es superfluo en oportunidades de extrema gravedad el llamar a otro colega a los fines de que también vea al paciente e informe al respecto. B- Caso en que el paciente quiere internarse y los familiares no lo permiten. ¿Conducta del médico Aquí el médico sí debe hacer todo lo posible para internarlo ya que está respetando la libertad del paciente. La opinión familiar no es relevante a estos fines y puede el médico ser demandado por no respetar la voluntad del paciente de querer salvar su vida aceptando el consejo médico que fuere. Si ve en peligro la vida del paciente y los familiares insisten en no permitir el tratamiento correspondiente consideramos necesario a los fines de salvaguardar al médico y a su paciente informar al inmediato superior juez policía etc. y dejar documentada la situación. Es muy distinto el caso de un suicida que hay que transportarlo de inmediato a un medio hospitalario o frente a un grave accidente donde existen mutilaciones externas o heridas importantes. Aquí la necesidad hace que el médico opte por el cuidado que él considere necesario para salvar la vida y seguramente no habrá juez que lo pueda condenar. Pero es necesario que no queden dudas entre una situación y otra. Hay ejemplos clásicos en que no debe aceptarse el cumplimiento de la voluntad del paciente cuando puede afectar el bien común. Ej. negativa a vacunaciones frente a epidemias graves. Opinión de los Jueces de utilidad para los médicos de urgencia y guardias hospitalarias "Aún cuando la internación inmediata de la paciente se impusiera no debe olvidarse que la misma se presentaba lúcida coordinaba los movimientos aún cuando decía estar algo mareada y respondía a las preguntas que se le formulaban el médico por muy persuadido que estuviese de la necesidad de la internación no podía privar de su libertad personal a la paciente y disponer su inmediata internación por la fuerza" Art. 19 inc. 3 ley 17.132-Adla XXVII-A-44 CN Civ. sala A mayo 9-986 Rev. La Ley 1986-C-220. "Si bien las lesiones recibidas por la menor eran graves como que le provocaron la muerte horas más tarde en razón de una hemorragia extradural esta suerte de prognosis póstuma no se percata de la actitud del médico frente al cuadro real exterior que presentaba la lesionada el signo visible era únicamente el "chichón" y el médico sabía que el cuadro aparente de su paciente podía no condecir con lesiones internas y por eso lo aconsejado era su internación pero no podía obligarla por la fuerza a ello". CN Civil sala A mayo 9-986 La Ley 1986-C-220. "Cuando el art. 19 inc. 3 de la ley 17.132 exige al médico respetar la voluntad de la paciente en cuanto a su negativa a tratarse o internarse salvo cuando se trate de lesiones graves ello debe interpretarse que sólo puede hacerlo en relación a aquellas lesiones que externamente importan mutilaciones que evidencian por sí mismas una gravedad externa en el cuerpo de la víctima. En el caso el signo exterior del "chichón" no mostraba aparentemente otra secuela era prudente aconsejable conveniente internarse para el médico era obligación legal hacérselo saber al paciente pero no podía obligarla a internarse". CN Civ. sala A mayo 9-986 . Martes 12 de Octubre de 2004 Responsabilidad y Transfusión de Sangre. Nos consta que es un tema de preocupación para cirujanos en general obstetras clínicos especialistas en terapia intensiva etc. cuando sucede un hecho no deseado en ocasión de una transfusión de sangre. Consideramos que al igual que con el anestesiólogo el hemoterapeuta no tiene una dependencia técnica con el médico que indica la transfusión por lo tanto este profesional no es responsable por errores o reacciones que sucedan durante y posteriormente a una transfusión de sangre o de sus derivados. Será responsable pero ya desde otro punto de vista si se demuestra una incorrecta prescripción. Es necesario dado el número de casos sucedidos recordar una vez más que el cirujano obstetra etc. va a ser responsable igual que en el caso relacionado con el anestesiólogo que se retiró del quirófano. Si su colaborador en este caso el hemoterapeuta comienza la transfusión y se retira no podrá eludir su responsabilidad de control. Es una situación que se observa a diario en la sala de operaciones. Esta actitud complica innecesariamente a todo el equipo. Consideramos conveniente a los fines de evitar nuevos juicios pactar previamente con el transfusionista este tipo de problema y dejar pautas bien claras. A los fines de nuestro principal objetivo evitar los juicios contra los médicos consideramos necesario tener en cuenta dos aspectos que si bien no deben ser tomados en forma absoluta podrían ayudar a mitigar esta delicada problemática a. Cuando la transfusión se realiza en sala de operaciones estimamos que con el enfermo anestesiado las reacciones adversas pueden ser enmascaradas motivo por demás importante como para que no se quede a cargo de la misma la enfermera de cirugía. b. Los juicios los vamos a evitar si nos preocupamos de detalles que muchas veces parecen nimios por ello recomendamos realizar un ejercicio médico que seguramente nos ayudará. Nos referimos a estudiar retrospectivamente la real necesidad de haber indicado una transfusión intraoperatoria. Si bien esto parece irrespetuoso seguramente nos sorprenderíamos al ver que tal vez el preoperatorio o mejor dicho que la preparación del paciente no haya sido todo lo ajustada que debió ser. Estaremos todos de acuerdo en que ante la necesidad de sangre en cirugía programada lo ideal es compensar su déficit en el preoperatorio. Esta conducta es también útil para poder responder con más precisión a la pregunta ¿con cuántas unidades llegaremos a la volemia normal ¿se justifica indicar 500 cc. de sangre durante la operación o post operatorio Los glóbulos rojos de la sangre de banco incorporan oxígeno ¿lo desprenden tan fácilmente cuando la sangre ingresa al organismo . ¿Será este el momento de una puesta al día en el tema Escuchemos a los jueces "A diferencia de lo que acontece con los hechos de los asistentes del cirujano que se hallan bajo su dependencia y de cuyas faltas sí cabe responsabilizarlo los del transfusionista se desenvuelven sin posibilidades de controlar ya que salvo en cuanto a ordenar la medida la técnica de la transfusión es materia que concierne al profesional interviniente" - Conclusión de la mayoría - C 1 de Mar del Plata sala 1a. 28-10-75 JA 1979-IV-566. "Los errores y omisiones ocurridos en una transfusión sanguínea a cargo de un servicio especializado autónomo durante una operación quirúrgica no pueden alcanzar al cirujano jefe del equipo interviniente por el solo hecho de que durante ese acto se haya llevado a cabo la transfusión con sangre incompatible la garantía de seguridad que puede exigírsele no comprende circunstancias ajenas a su esfera de actuación con mayor razón si para asegurar la indemnidad del paciente existe toda una organización técnico-administrativa de especialidad hematológica cuya actividad puede aquel presumir correcta" - C. Nac. Civ. sala G 17-4-86 - JA 1987-II-237. Revista Defensa Médica - Número 2 - Mayo 1994 Janssen-Cilag © PHARMA ARGENTINA 1994 Martes 12 de Octubre de 2004 La Obediencia Debida. El médico debe cumplir en todo momento con un deber moral y profesional debiendo dar prioridad al paciente por sobre la orden del empleador. Otro tema de singular significado es el que sucede cuando el cirujano general traumatólogo urólogo neurocirujano etc. recibe precisas órdenes del directorio del sanatorio para el cual trabaja en el sentido de no operar si primero el paciente no cumple con los requisitos administrativos o de honorarios previos hecho éste que ocasiona problemas fundamentalmente en horas de la noche donde la consulta del médico con las autoridades del establecimiento es más dificultosa. Nada mejor que la voz de los jueces en el tema "El médico no puede excusar su responsabilidad porque existe un reglamento del sanatorio al que debía acondicionar su intervención que obliga a la entrega previa de una suma de dinero en calidad de depósito pues debió cumplir con su deber moral y profesional afrontando cualquier responsabilidad por la violación de una disposición administrativa" - C. Apel Civ. y Com. San Martín sala 1a. 28-9-79 . Creemos que es conveniente que los responsables de los sanatorios tengan en cuenta esta reseña jurisprudencial a los fines de ayudarnos a cumplir con el objetivo de esta publicación "evitar el mayor número posible de juicios contra la profesión médica". Es necesario aclarar que la sola negativa del médico a no atender al paciente por los motivos explicados ut supra no acarrea responsabilidad pero sí la tendrá si es demostrable que el paciente al no ser atendido o al haberlo hecho a destiempo sufrió por esos motivos el agravamiento de su dolencia o tal vez la muerte. De manera que si el médico hubiese actuado el daño tal vez no se hubiese producido. Lo que sucede es que la negativa de atención casi siempre ocasiona una pérdida de tiempo y de oportunidad para el paciente. Revista Defensa Médica - Número 2 - Mayo 1994 Janssen-Cilag © PHARMA ARGENTINA 1994 Miércoles 24 de Marzo de 2004 suicidio El suicidio es la muerte autoinflingida intencionalmente. Es la salida a una crisis o problema que causa sufrimiento a la persona por ejemplo desesperación necesidades insatisfechas desesperanza soledad falta de alternativas necesidad de escapar de algo frustración etc. . La persona no busca autoagredirse sino una salida a sus dificultades una posibilidad de escapar porque no soporta lo que está viviendo y/o no encuentra otra alternativa. El suicidio es una solución permanente a un problema temporal que en muchas oportunidades es la depresión. Para enfrentar mejor el suicidio es necesario ayudar a la gente que rodea a estos sujetos a que aprendan a reconocer los signos y la manera de intervenir. En Argentina representa el 10% de muertes en la adolescencia. Es la tercera causa de muerte. La primera son los accidentes y la segunda los actos de violencia. En EEUU 30.000 de las muertes ocurridas se deben al suicidio mientras que los intentos se multiplican 10 veces más. La tasa de suicidio aumenta con la edad y se acentúa en la crisis de la edad media. Pero está en aumento en los jóvenes adolescencia y adultez temprana . En las mujeres hay 4 veces más intentos de suicidio que en los hombres mientras que en los hombres hay 3 veces más suicidios consumados. Las personas casadas y con hijos tienen menos probabilidad de hacer un intento o consumar el suicidio según lo manifiesta la Asociación Psiquiátrica Americana. Los hombres utilizan habitualmente armas o bien la muerte se produce por ahorcamiento en tanto que las mujeres tienen más probabilidad de morir por sobredósis. Una persona que tiene intentos previos de suicidio presenta mayor riesgo de suicidarse. La prevalencia del suicidio parece ser mayor en los niveles socioeconómicos más elevados. Las enfermedades físicas como el cáncer o problemas endócrinos pueden llevar a una persona al suicidio. Entre un 1 4 y un 1 9 de los pacientes oncológicos se suicidan. En los pacientes psíquicamente perturbados el riesgo del suicidio es mayor. Un 80% de pacientes con trastornos depresivos tiene probabilidad de morir por suicidio un 50% de pacientes con esquizofrenia entre un 10 y un 15% logran suicidarse un 25% de pacientes que abusan de sustancias personas que abusan de sustancias tales como opioides y alcohol suelen presentar síntomas depresivos e incluso depresión un 10% de pacientes con esquizofrenia un 5% de pacientes con demencia entre otros pacientes con trastorno bipolar con trastorno de ansiedad . Se pueden distinguir los suicidios crónicos muertes por obesidad abuso de alcohol u otras sustancias hipertensión etc. Las conversaciones acerca del suicidio no provocarán un intento de suicidio por parte del paciente. Sino que le muestran que es un tema preocupante permitiéndole describir sus sentimientos y sus miedos y haciéndole sentir que tiene algo de control sobre la situación. Cualquier persona que presente intentos de suicidio debe ser atendida con urgencia. Causas del suicidio El suicidio es un acto biológico psicológico y social. Esto se debe a los factores que están presentes. En cuanto a lo biológico la deficiencia de la serotonina un neurotransmisor está presente el la conducta impulsiva tal como sucede en pacientes con trastorno depresivo . También hay factores genéticos presentes en estos actos ya que el suicidio suele presentarse en determinadas familias. En relación a lo psicológico la depresión la desesperanza la impotencia son las causas más comunes. También lo es la pérdida de un ser querido ya que hiere narcisísticamente a la persona o es una situación que no se tolera. Sigmund Freud considera al suicidio como una agresión dirigida hacia adentro del ser contra una persona internalizada. Son fantasías que incluyen deseos de venganza poder y castigo. Creía que en una persona suicida existía el deseo prematuro reprimido de querer matar a alguien más. Aron Beck encontró que la desesperanza es uno de los indicadores más precisos del riesgo de suicidio. Haciendo referencia a lo social el aislamiento social puede conducir a una persona a autoinflingirse la muerte. Por ejemplo en pacientes que abusan de sustancias algunos factores que se relacionan con el suicidio son presencia de depresión apoyo psicosocial poco consistente presencia de una enfermedad médica importante vida solitaria desempleo. Otro ejemplo son los pacientes que padecen esquizofrenia. Entre los factores que los conducen al suicidio se encuentran depresión sentimiento de vacío "orden" de una alucinación auditiva. Personas con mayor riesgo a cometer un suicidio 45 o más años dependencia de alcohol personas irritables coléricas violentas desesperanzadas pesimistas con intentos previos de suicidio 5 de cada 4 personas que tienen suicidios fracasados lo vuelve a intentar sexo masculino personas aisladas socialmente y reacias a aceptar ayuda presentan un episodio depresivo que tiene una mayor duración de la normal previas internaciones hospitalarias pérdida o separación reciente trastorno depresivo con complicaciones físicas. Por ejemplo cáncer u otra enfermedad desempleo o jubilación individuos solteros o viudos o divorciados personas que no toleran la frustración que presentan una historia familiar de suicidio personas que tiene disponibilidad de medios. Por ejemplo en su casa hay un arma personas que dicen que van a suicidarse. Es falso que quien manifiesta ideación suicida nunca consuma el hecho. 8 de cada 10 persona que se suicidan lo avisan abiertamente. Esto también se puede ver en personas que tienen un plan de acción confeccionado o falta de planes para el futuro individuos que regalan sus bienes etc relaciones interpersonales y ambiente familiar conflictivo escasos logros personales. Señales de suicidio La decisión del suicidio no suele ser impulsiva sino que es algo que se evalúa durante un tiempo. La mayoría de las personas que hacen intentos de suicidio van dejando rastros de este accionar que oscilan entre cambios sutiles en la conducta hasta indicios importantes. Casi las tres cuartas partes de las personas que se suicidan visitan a un médico por lo menos 4 meses antes . Muchos pueden manifestar abiertamente " voy a matarme " " mi familia estaría mejor sin mi " " quiero morir ". Todas la verbalizaciones que hacen acerca del suicidio o la muerte deben ser consideradas como posibles. En cuanto al cambio en la conducta se los suele ver alterados deprimidos deseperanzados sin saber que hacer con su vida comen menos de lo usual están retraídos ignoran los impulsos sexuales duermen más profundamente o que padecen insomnios. Un intento de suicidio por improbable que parezca no debe ser tomado a la ligera. Aunque la persona manifieste que " sólo buscaba llamar la atención ". Otra manifestación puede ser que abandonen regalen donen etc. bienes materiales. Debe prestarse atención a quienes sufren depresiones severas o quienes se enteran que padecen una enfermedad incurable como un tumor maligno SIDA etc. y también personas alcohólicas. Estar atentos cuando... Una persona que padece depresión refiere que no quiere seguir viviendo. Una persona alcohólica manifiesta que está perdido y que así no puede seguir viviendo Un individuo con trastorno bipolar dice que a pesar de las cosas lindas que tiene como hijos amigos profesión etc. nada le causa placer. Mitos del suicidio Las personas que manifiestan suicidarse no lo hacen nunca. El suicidio se produce sin un aviso previo. Todos los que se suicidan son enfermos mentales. El suicidio se hereda. Las personas suicidas están decididas a morir. La persona mejora luego de que intenta suicidarse. Depresión y suicidio Una de las peores consecuencias de la depresión puede ser el suicidio el 80% de los pacientes depresivos tienen intentos de suicidio . Los pacientes depresivos experimentan desesperanza pesimismo y creen que la vida no tiene sentido. Y esto puede llevarlos a la decisión de suicidarse. Ante un paciente que padece depresión nunca hay que descartar la posibilidad de que exista un intento de suicidio. Pacientes con riesgo de un comportamiento suicida deberán ser hospitalizados para ser controlados y protegidos. Aunque también es posible que se decida resguardarlos de algún otro modo por ejemplo con una persona en su casa que cuide de él todo el día . Es importante que se le explique que su depresión puede ser tratada que un psicólogo y un psiquiatra pueden ayudarlo y sus síntomas serán aliviados rápidamente con terapias y medicación. Esto no es obvio para estos pacientes y creen que lo que les pasa no tiene cura. Esto a su vez permite que el paciente se sienta aliviado capaz de controlar sus impulsos y dispuesto a realizar un tratamiento que mejorará su estado general. Para ayudar al paciente de este modo es necesario que la familia o sus allegados reconozcan y detecten que la persona sufre de depresión. Suicidio en niños y adolescentes La ideación suicida las señales y los intentos de suicidio también aparecen en niños y adolescentes. En los adolescentes es un problema en aumento. Las explicaciones que se han encontrado para este fenómeno son el reflejo de los cambios sociales la mayor disponibilidad de medios el incremento de estos medios el abuso de alcohol y otras sustancias etc. La prevalencia del suicidio va en aumento con la edad. Sin embargo los suicidios consumados no aparecen antes de los 12 años. La inmadurez cognitiva parece ser un factor protector. Los factores que desencadenan los intentos de suicidio son la crisis de identidad los sentimientos de rechazo el temor de diferenciarse del grupo de pares y la vulnerabilidad a los ambientes caóticos agresivos y negligentes tanto en niños como en adolescentes . A todos estos se suman los factores que también predispone a la población adulta. Es necesario que los padres pregunten directamente a sus hijos acerca de estos pensamientos porque la mayoría de las veces desconocen su presencia. En los adolescentes los intentos de suicidio se asocian con el trastorno depresivo episodios maníacos y trastornos psicóticos como la esquizofrenia. También se asocian a la conducta impulsiva violenta y agresiva. Según la Academia Americana de Psiquiatría de Niños y Adolescentes cerca del 5% de los niños y adolescentes sufren de depresión en algún momento de sus vidas. Entre los precipitantes de las conductas suicidas en adolescentes se encuentras conflictos y discusiones con miembros de la familia y con su pareja. Pero el detonante puede ser cualquiera estrés la pérdida de un ser querido el divorcio de los padres la formación de una nueva familia con padrastros y hermanastros la mudanza a un lugar lejano las confusiones propias de la edad las presiones para triunfar etc. Se puede detectar la depresión en los niños y adolescentes en diferentes conductas manifiestas ya que la depresión en estos difiere de la de los adultos . La idea del suicidio como única solución válida es frecuente más en los adolescentes deprimidos que en los niños deprimidos. En los niños la depresión puede manifestarse de varias maneras. Por ejemplo dejan de jugar con sus amiguitos pasan más tiempo solos las cosas que les divertían ya no les provocan la misma sensación llaman la atención negativamente tienen dificultades para concentrarse su rendimiento escolar disminuye muestran conductas regresivas por ejemplo un niño que no se orinaba más vuelve a hacerlo otro niño puede comenzar a comportarse como un bebé etc. . Los adolescentes presentan algunos signos comunes a los adultos por ejemplo falta de energía problemas en el sueño disminución o aumento del apetito les cuesta concentrarse bajo rendimiento académico descuido en la apariencia personal etc. . Pero la característica esencial es que se vuelven más irritables. Algunos autores coinciden que en los adolescentes el suicidio puede ser contagioso. Porque se identifican e imitan el comportamiento suicida. En estos casos es necesario ofrecer apoyo y orientación a los amigos de personas que hayan cometido suicidio. Suicidio en la tercera edad La población anciana presenta una alta incidencia de suicidio que es de 40 por 100.000. La soledad es la razón que más comúnmente lleva a los ancianos a la decisión de terminar con su vida. Otros factores que aumentan el riesgo de suicidio son la depresión el abuso de alcohol la reciente muerte del cónyuge una enfermedad crónica o dolor físico entre otros. En los ancianos la depresión se puede manifestar a través de problemas físicos como náusea mareo dolor de cabeza agotamiento físico estado de ánimo decaído tristeza o llanto sin razón aparente pérdida de interés por las cosas irritabilidad etc. Es aconsejable a las personas mayores traten de mantenerse activos ocupados y en contacto con amigos familiares. Los efectos del suicidio en la familia. ¿Y los que sobreviven La muerte de una persona es al mismo tiempo un principio para los que sobreviven y un final para el que fallece . Los familiares y allegados del que se ha suicidado necesitan ayuda durante este período de duelo. Pueden recurrir a grupos de apoyo o de autoayuda. La psicoterapia también les dará la posibilidad de hablar de sus sentimientos y les proporcionará alternativas para enfrentar esta situación. El suicidio puede hacer que la pérdida de un ser querido sea aún más dura que la muerte natural. Algunos familiares reaccionan con sentimientos de abandono rechazo enojo culpa responsabilidad y vergüenza. Las reacciones dependerán de una gran variedad de factores del tipo de relación la naturaleza del suicidio la edad las redes de apoyo con las que se cuente y también la capacidad para afrontar la situación las creencias culturales y religiosas entre otras. Enfermedades físicas y suicidio Las personas que reciben el diagnóstico de cáncer atraviesan diferentes niveles de estrés y angustia. Entre los que se encuentran el miedo a la muerte la irrupción de los planes futuros los cambios físicos psíquicos en su papel social y su estilo de vida. Sin embargo no todos atraviesan una depresión grave ni terminan con su vida la prevalencia es del 1 4 al 1 9% . Entre los factores que hacen a una persona más propensa al suicidio se encuentran la depresión y el sentimiento de desesperanza el dolor incontrolado historia familiar de suicidios ansiedad sentimientos de pérdida de control problemas familiares amenazas o historia de intentos de suicidio previo agotamiento etc. Existen muchas ideas falsas sobre el cáncer y sobre cómo viven los pacientes con esta enfermedad. Por ejemplo que todas las personas con cáncer sufren de depresión que la depresión es normal en estas personas que no existe tratamiento. No obstante la tristeza y es una reacción normal. Pero tristeza no es sinónimo de depresión. Los síntomas de culpabilidad inutilidad desesperación los pensamientos suicidas y la pérdida del placer son los más útiles a la hora de diagnosticar la depresión en personas con cáncer. Suicidio y eutanacia La eutanacia es la muerte asistida y está fuertemente relacionada con las decisiones sobre el derecho a morir. Es el acto de matar a una persona desahuciada por razones de compasión. Este tema conlleva opiniones muy diversas y una fuente constante de controversia. Una persona que sufre que padece una enfermedad incurable ¿Tiene derecho a decidir sobre su propia muerte . Este tema crea conflictos entre el deseo de control del paciente y el deber del médico de promover la salud. Conlleva además problemas legales éticos morales médicos filosóficos. Sin embargo cada vez son más los médicos que están a favor del control del dolor y del derecho de los pacientes a rechazar la prolongación artificial de la vida. Por otro lado otro la contraparte considera que se puede aliviar sus síntomas reduciendo así la necesidad del paciente de tomar medidas drásticas. Piensa además que sería recomendable que recibieran tratamiento para la depresión al mismo tiempo que se hace lo posible para prolongar su vida por ej. a través de quimioterapia ventilación asistida diálisis nutrición e hidratación artificial etc . La Asociación Médica Americana y el Comité del Estado de Nueva York se oponen a la eutanacia porque la consideran inmora. Por otra parte "Choise in Dying Inc." National Council for the Right to Die es una organización que lucha por la defensa de los derechos de los pacientes al final de la vida. Otorga a las personas de un poder escrito para establecer las directrices previas relativas a su atención médica y la prolongación artificial de su vida. Esta organización explica que la muerte es parte de la vida y una realidad tan válida como nacer crecer y envejecer. En una encuesta que se realizó en los EEUU se obtuvo que entre un 25 y un 30% de los médicos americanos está a favor de la eutanacia. Tratamiento Uno de los objetivos del tratamiento en pacientes suicidas es intentar prevenir el suicidio provocado por la desesperación debida a los síntomas mal controlados. El tratamiento del suicidio debe ser preventivo. La mejor esperanza está en la prevención detención precoz del suicidio y en el tratamiento de los trastornos mentales que lo subyacen. Se puede hospitalizar a una persona que tuvo intentos de suicidio o que por algún motivo el profesional considera que presenta riesgos de suicidarse. La hospitalización también dependerá de el diagnóstico por ejemplo personas con depresión tienen mayor riego de suicidio la gravedad que presente el cuadro la ideación suicida la capacidad de salir adelante que tenga el apoyo social con el que cuente por ejemplo si vive solo y no hay nadie que se ocupe de él tiene mayor riesgo los factores de riesgo descriptos en otro punto . No sólo la hospitalización es parte del tratamiento sino que el paciente puede requerir atención ambulatoria. Esta implica que el profesional esté disponible el tiempo que sea necesario. Hay 3 cosas importantes que el profesional debe realizar para prevenir el suicidio Reducir la angustia del paciente. Crear una fuente de apoyo real. Ofrecerle alternativas al suicidio para resolver los problemas. Es importante que el paciente esté contenido. Otros tratamientos a considerar incluyen la medicación que alivie la angustia rápidamente como los antidepresivos o en otras ocasiones los antipsicóticos. La terapia electroconvulsiva suele se efectiva para pacientes gravemente deprimidos. Es indispensable utilizar un enfoque de tratamiento orientado a la intervención en momentos de crisis dirigido al sistema de apoyo del paciente. Notas relacionadas Ideación suicida... Comprendiendo el pensamiento suicida... Referencias bibliográficas Kaplan H. Sadock B. Grebb J. 1997 "Sinopsis de Psiquiatría". Baltimore Maryland William Wilkins Argentina Editorial Panamericana. Manuel Suárez Richards 1995 "Introducción a la psiquiatría". Argentina Editorial Salerno. Martes 10 de Febrero de 2004 MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA MBE Ha sido definida como un PROCESO que consiste en la INCORPORACIÓN de la MEJOR EVIDENCIA dentro de la PRÁCTICA MÉDICA DIARIA . Para su logro se reconocen 4 pasos 1- NECESIDAD de obtener INFORMACIÓN necesidad que debe ser transformada en una PREGUNTA PERTINENTE Y QUE PUEDA SER RESPONDIDA 2- Se debe realizar una BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA siguiendo una estrategia 3- Se debe APRECIAR CRÍTICAMENTE la bibliografía hallada de manera que permita determinar su VALIDEZ y UTILIDAD 4- Se deben APLICAR los resultados para en el cuidado diario de los pacientes Para hacer MBE debe haber una integración entre BIOESTADÍSTICA + CONOCIMIENTO DE LA PATOLOGÍA + EXPERIENCIA PERSONAL + PENSAMIENTO EPIDEMIOLÓGICO . PRIMER PASO EL PROBLEMA Y LA PREGUNTA En nuestra actividad diaria surgen continuamente preguntas clínicas pero es necesario formularlas de manera clara para poder obtener respuestas claras . La pregunta debe tener determinada Anatomía Ej Una determinación de Antígeno Prostático Exposición si se realiza en un varón anciano asintomático Paciente reducirá el riesgo de muerte por cáncer de próstata Resultado Pregunta de prevención secundaria El tratamiento con betabloquentes y diuréticos Exposición en una mujer de 80 años Paciente disminuirá las cifras de tensión arterial Resultado Pregunta de tratamiento SEGUNDO PASO BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA Una vez planteada la pregunta clínica pertinente y que puede ser respondida se puede pasar a la localización de la mejor evidencia disponible . Pero 1- Qué tipo de artículo vamos a buscar 2- En dónde vamos a buscar En el caso que veíamos con anterioridad la pregunta es sobre terapéutica por lo cual lo mejor sería hallar por ejemplo un Ensayo Clínico . Esto implica que debemos conocer los diferentes tipos de evidencia que podemos encontrar en el gran volumen de información disponible . Entonces cuáles son los Tipos de Estudio 1- Descriptivos 1.a Estudios ecológicos describen la posible relación entre un factor de riesgo y el desarrollo de un evento en la población . Ej edad y accidentes de tránsito 1.b Transversales a través de censos o encuestas individuales se miden exposiciones y eventos simultáneamente . Ej Prevalencia de Tabaquismo en la Población Universitaria de Corrientes 1.c Series de casos pacientes con igual patología para conocer las características de la entidad . 1.d Case report un caso en particular sobre una patología poco común 2- Analíticos 2.a Observacionales 2.a.1 Casos y controles se estudia un grupo con la enfermedad y un grupo control sin enfermedad . 2.a.2 Cohortes con dos grupos de individuos sanos uno expuesto a un factor y el otro no 2.b Experimentales 2.b.1 Ensayos clínicos es el de mayor calidad para estudiar una exposición de interés . Ej grupo expuesto a una droga vs grupo con placebo 2.b.2 Ensayos de campo se estudia gente sana con riesgo de enfermar . Ej Ensayos de vacunas 2.b.3 Ensayos comunitarios la unidad de observación es una comunidad . Ej enfermedades por condiciones sociales . 3- Revisiones 3.a No Sistemáticas revisión clásica o tradicional . El autor expone su experiencia su opinión 3.b Sistemáticas 3.b.1 Cualitativa Metaanálisis cualitativo 3.b.2 Cuantitativa Metaanálisis se combinan los resultados de varios estudios que examinan la misma hipótesis . CLASIFICACIÓN DE ACUERDO AL NIVEL DE EVIDENCIA 1- Caso clínico 2- Serie de Casos 3- Transversales o Ecológicos 4- Casos y Controles 5- Cohortes 6- Ensayo Clínico No Controlado 7- Ensayo Clínico Controlado 8- Revisiones Sistemáticas 3- Dónde buscamos · Preguntamos a alguien de mayor experiencia · Libros de referencia · Revistas búsqueda personalizada utilización de los Index . Dificultad si no existe una Hemeroteca actualizada en la zona . · Internet Bases de datos Revistas on line Bibliotecas virtuales Biosites Existen diferentes sitios en Internet que nos ofrecen la posibilidad de realizar búsquedas bibliográficas en diferentes bases de datos por ej la base de datos biomédica MEDLINE sin embargo la National Library of Medicine que creó esta base de datos también nos ofrece diferentes sistemas de búsqueda de acuerdo a nuestra necesidad por medio del PUBMED . Sabemos que los artículos indexados aquí no son de texto completo pero el 76% de todas las referencias tiene resúmenes en inglés . Tiene diferentes campos de búsqueda · Journal Browser se utiliza para buscar las publicaciones indexadas por título abreviatura del título o el SIN International Standard serial Number · MeSH Browser Medical Subject Subheadings componen el tesauro o vocabulario de términos controlados del Medline aprox. 18000 . Todos los artículos publicados son indexados por su palabra clave que deben encontarse siempre dentro de este vocabulario . · Clinical Queries buscador especializado con filtros metodológicos para búsquedas clínicas con cuatro categorías tratamiento diagnóstico pronóstico más otras dos categorías sensibilidad que busca artículos relevantes y no relevantes y especificidad que es más precisa TERCER PASO APRECIACÓN CRÍTICA DE LA LITERATURA La práctica médica está en un proceso constante de transformación la velocidad con que se genera información es vertiginosa . Las posibles FUENTES de información incluyen artículos de revisión guías consultas con colegas conferencias etc. Sin una guía para valorar críticamente toda la información que recibimos los médicos estamos desamparadosa la hora de decidir cuál es la nueva información que debemos incorporar a nuestra práctica . Debemos entender que el óptimo cuidado de nuestros pacientes requiere además de la capacidad para utilizar la literatura para resolver los problemas clínicos pero CÓMO REALIZAR UNA LECTURA CRÍTICA 1- IDENTIFICAR LOS OBJETIVOS si están presentes seguir con la lectura 2- IDENTIFICAR LAS VARIABLES EN ESTUDIO 3- ANALIZAR si se encuentra definida la POBLACIÓN 4- ESTABLECER si las MUESTRAS son representativas 5- ANALIZAR si el Diseño corresponde al problema 6- ESTABLECER si DESCRIBEN cómo MIDEN las variables 7- EXISTE conexión entre Objetivos Resultados Conclusiones Si algunos de estos puntos no se cumple el trabajo es metodológicamente incorrecto . Si se cumplen entonces se podrá analizar además el Análisis estadístico Tamaño de la muestra escalas de medición etc. Se necesitan instrumentos para evaluar y utilizar la literatura médica en la práctica cotidiana para ello Oxman Sackett y Guyatt elaboraron guías para usuarios organizando cada presentación alrededor de tres preguntas · Los resultados del estudio son válidos · Cuáles son los resultados · Serán de utilidad estos resultados para la atención de mis pacientes Las respuestas positivas o negativas no son con frecuencia suficientes para contestar estas preguntas y los médicos siempre nos enfrentamos a decisiones como iniciar o no un tratamiento pero los artículos no siempre pueden dar una respuesta blanca o negra sino que tiene zonas grises . Las guías sirven para discriminar a través de esas zonas grises y tomar decisiones en cuanto al grado de certeza . Todas estas directrices hacen referencia a la necesidad de que el investigador evalúe la validez de los estudios que está revisando . CUARTO PASO APLICACIÓN Luego de evaluar los artículos que hemos hallado y si hemos encontrado que alguno de estos es válido aplicaremos el tratamiento método diagnóstico en nuestra práctica diaria . Referencia bibliográfica 1- Guyatt GH et al . Evidence Based Medicine Evidence Based Medicine Working Group . JAMA 1993 270 2- Gehlbach S. Interpreting the Medical Literature . Third Edition . McGraw-Hill INC 1993 3- Sackett D Haynes B Guyatt G Tugwell P. Epidemiología Clínica Ciencia básica para la Medicina Clínica . Segunda Edición . Panamericana . 1996 Martes 03 de Febrero de 2004 Ingreso y egreso de pacientes psiquiátricos II Ingreso y egreso de pacientes psiquiátricos Nos referiremos a la ley 22.914 que tiene su aplicación en el ámbito de la Capital Federal. Si bien este es un tema conocido desde 1983 año en que se promulgó la ley el número de consultas recibidas nos obligan a recordar el tema en sus aspectos fundamentales. INTERNACIÓN A PEDIDO DEL INTERESADO O REPRESENTANTE LEGAL a- El peticionante suscribirá una solicitud de internación ante el Director del Establecimiento junto con un dictamen médico que indentifique al posible internado efectúe su diagnóstico y funde la necesidad de internación. b- Admitida la internación el Director del Establecimiento deberá 1-Efectuar dentro de las CUARENTA Y OCHO 48 horas su propio dictamen médico o convalidar el de otro facultativo del mismo establecimiento. 2- Comunicar dentro de las SETENTA Y DOS 72 horas al Ministerio de Menores e Incapaces la internación efectuada. Con tal comunicación acompañará copia de los dictámenes médicos producidos. 3- En cualquier otro caso fuera de los previstos por el Código Civil si la internación supera los VEINTE 20 días deberá formularse igual comunicación. 4- Si existiese una tutela o curatela su representante deberá comunicar al juez de la causa la internación dentro de las VEINTICUATRO 24 horas. INTERNACIÓN POR DISPOSICIÓN DE AUTORIDAD POLICIAL También en estos casos el Director del Establecimiento deberá efectuar su propio dictamen médico o convalidar el de otro facultativo del mismo establecimiento. Deberá informar dentro de las VEINTICUATRO 24 horas del comienzo de la internación al Ministerio de Menores e Incapaces acompañando copia del dictamen y el del médico oficial dispuesto por la misma autoridad policial. En el sexto día de la internación de no mediar notificación judicial ordenando mantenerla el Director del Establecimiento comunicará al Ministerio de Menores e Incapaces interviniente y si dentro del tercer día siguiente no recibiere la orden judicial referida por su sola autoridad dispondrá el cese de la internación notificando de ello al interesado o a su representante legal. CASOS DE URGENCIA Producida la internación el solicitante deberá comunicarla al Ministerio de Menores e Incapaces dentro de las VEINTICUATRO 24 horas. De no mediar orden judicial en contrario y aunque no hubiesen vencido los plazos del art. 3 de la ley dispondrá por su sola autoridad que la internación cese tan pronto desaparezcan las causas que la justificaron notificando de ello al interesado o a su representante legal y al Ministerio de Menores e Incapaces. CUANDO EL INTERNADO SE ENCUENTRA BAJO LA AUTORIDAD JUDICIAL El Director del Establecimiento deberá informar al juez de la causa con una periodicidad de CUATRO 4 meses las novedades que se produzcan medicamente a través de la historia clínica. Requerirá autorización judicial para disponer el alta provisoria la transferencia del internado a otro establecimiento o su externación definitiva. EGRESO DE INTERNADOS Art. 11 El Director del Establecimiento en informe fundado hará saber cuando el internado se encuentre en condiciones de egresar y de ser posible propondrá a quienes tengan mayor idoneidad para hacerse cargo de él o en su caso manifestará lo innecesario de esta prevención. El juez previa vista al curador y al Ministerio de Menores e Incapaces resolverá con preferente despacho. Volver al sumario Revista Defensa Médica - Número 23 - Septiembre 1999 Janssen-Cilag © PHARMA ARGENTINA 1999 Miércoles 23 de Abril de 2003 ¿Hasta dónde se debe respetar la voluntad del paciente La problemática del médico frente a la decisión del paciente de no acatar su consejo a los fines de mejorar o salvar la vida se hace por demás complicada a pesar de que cada día en el mundo se avanza un pequeño paso más hacia lo que consideramos como más razonable e inalienable de todo ser humano que es el mayor respeto por su libertad de decisión. Inmediatamente la corriente que piensa que la vida es más importante que la libertad sostiene que la postura opuesta es una forma de oficializar el suicidio. Debemos decir que no existe un acuerdo general en el mundo del derecho al respecto aunque nos parece que los que jerarquizan la vida sobre la libertad están quedando lentamente en minoría. No escapa al menor análisis que el tema es por demás complejo ya que aspectos culturales religiosos filosóficos etc. en oportunidades se pueden enfrentar a los intereses médicos puros cuando avanzan hacia la recuperación de la salud o la vida del paciente. Nuestra idea central es poner fuera de riesgo lal figura del médico más que discutir posturas jurídicas pero para ello consideramos conveniente dar un panorama general de lo que se piensa en algunos países con fama de ser jurídicamente adelantados. Doctrina española Siguiendo al distinguido autor Joaquín Ataz Lopez abogado podemos comprobar cual es la posición de la doctrina española al respecto cuando se afirma que el consentimiento del paciente es necesario para la legitimidad del acto médico es algo que admite excepciones concretamente cuando además de la libertad personal del enfermo entran en juego otros bienes a los que el Ordenamiento otorga mayor protección como son la salud la vida y la integridad física. Decía el mismo autor que parece que el médico está obligado a actuar cuando la vida del paciente peligre aún contra la voluntad de éste. Varios son los motivos un deber ex oficio del médico un deber del médico como ciudadano y una irrelevancia jurídica del acto de disposición que sobre su propia vida realiza el paciente que rehusa el tratamiento. Es decir el poder de disposición sobre el propio cuerpo no parece llegar al Ordenamiento español hasta la disposición de la vida. No existe en el Ordenamiento español un derecho al suicidio pues este chocará con las llamadas buenas costumbres que no son más que la objetivación de los criterios éticos y morales por los que una sociedad se rige en determinado momento. Reiteramos esta teoría nos parece realmente arcaica al tiempo que lesiona aspectos tan valorados como la libertad. Para ellos el deber de asístencia se impone incluso a pesar del asístido y en este sentido se ha pronunciado la sala Segunda del Tribunal Supremo admitiendo la obligación del médico de actuar. Así ocurrió en el auto del 14 de marzo de 1979 en el que se resolvió el siquiente supuesto una mujer perteneciente a los testigos de Jehová había rechazado recibir sangre pero el médico tras obtener el permiso judicial realizo la transfusión que se consideraba necesaria para salvar la vida de la paciente. Esta actuó contra el Juez que autorizó dicho acto médico. El tribunal Supremo dio la razón al Juez argumentando que de un lado concurría la eximente de estado de necesidad y que del otro una inhibición del juez podría haber dado lugar a responsabilidad penal por auxilio al suicidio o por omisión del deber de socorro. Y estos argumentos continúa diciendo Ataz López referentes al Juez parece que pueden aplicarse al médico que por razones de urgencia actúe sin permiso judicial. Queda bien claro que el Ordenamiento español otorga mayor importancia a la vida e integridad física que a la libertad. Código civil italiano El Código Civil italiano en su artículo 5 es por demás claro cuando dice " #8230 que los actos de disposición del propio cuerpo están prohibidos cuando entrañen una disminución permanente de la integridad física o cuando de otro modo sean contrarios a la ley al orden público y a las buenas costumbres #8230 ". El mismo Carnelutti relata A. Bueres sostuvo que "..cuando hay peligro inminente de muerte para el paciente la operación procede aunque el mismo se se oponga a ello #8230 ". En la misma posición se encuentra en Francia el profesor Jean Louis Faure agregando que intervino cuantas veces fue necesario. Lo inentendible de estas posturas incluso en el orden nacional es que se gastó mucha tinta en catalogar a los médicos como paternalistas imperialistas portadores de actitudes dictatoriales frente al paciente dominantes usufructuar en favor de sus posturas frente al paciente por el hecho de poseer conocimiento frente al enfermo ignorante en medicina la soberbia frente a la voluntad del asístido #8230 y una vez que el paciente emite su voluntad con pleno conocimiento libertad y con sus facultades mentales en perfectas condiciones al no querer aceptar un tratamiento propuesto y el médico respeta esa decisión lo acusan de encubrir un suicidio no prestar el auxilio correspondiente etc. Entonces los médicos tienen derecho a preguntar seria y sinceramente ¿está condicionada la libertad del paciente . ¿Hay que respetar su libertad si o no ¿No es este un perfecto doble mensaje de los hombres de derecho ¿Hay que respetar algunas cosas y otras no ¿Hay que respetar las cosas simples que no traen problemas y no las complicadas con implicancias complejas ¿Estarán hablando los doctrinarios de cosas que no conocen mucho o que sustentan sus teorías en hechos teóricos y jamás vieron morir a ningún paciente ¿Están jugando con la libertad de las personas influídos por otros intereses más que los de la propia persona ¿Estará tan depreciada la línea de la libertad tanto en América como en Europa Pero no todo está perdido el mismo Ataz López que acepta la disposición del Tribunal Supremo del 14 de marzo del 1979 dice siguiendo a Casabona Romeo que tal vez esa decisión ver supra repugna la sensibilidad del jurista por la indefensión o desprotección a que puede conducir con respecto a ciertos grupos minoritarios. Luego añade que el Ordenamiento juridico español otorga mayor importancia a la vida y a la integridad física que a la libertad pero pone en duda que esto deba ser así en vista del cambio social y legal introducido en la Constitución española que coloca la libertad en cualquiera de sus facetas en el más alto nivel #8230 .y sin libertad la vida no merece la pena. Opiniones en la Argentina En primer término convengamos que la prestación realizada a un enfermo en contra de su voluntad sale de la esfera contractual como es la relación clásica y mayoritaria de todos los actos médicos con sus pacientes para ser decididamente extracontractual aquiliana . Debemos ser reiterativos y recordar que nos referimos con este tema exclusivamente a la negativa de los pacientes a recibir cualquier tipo de tratamiento médico siempre y cuando el mismo se encuentre con sus facultades mentales en plenitud. En nuestrro pais todavía son mayoría aunque cada vez tienen menos vigor los que limitan en sus teorías la voluntad del paciente inclinándose a favor de la vida más que en defensa de la libertad. Cuando el tema no es importante se apoya la libertad pero cuando hay peligro real de muerte no se tiene la misma convicción. Por supuesto que los que estamos enrolados en la defensa de la libertad sobre cualquier otro valor debemos tener bien claro que respetar la voluntad del paciente no significa que estemos de acuerdo con el suicidio la eutanasia #8230 simplemente estamos de acuerdo en que la función del médico es cuidar o intentar curar al paciente siempre y cuando el lo solicite o permita. El médico no debería ir más lejos ni tomar la posición del derecho en que se transforma en juez de la vida o la muerte de las personas simplemente curará o cuidará si el enfermo así lo requiere. Invitaría a distinguidos juristas a una sala de operaciones para que ayuden a sostener al paciente para aplicarle una anestesia contra su voluntad para luego cortarle una pierna. Alguien podría preguntar a los juristas extranjeros y nacionales que propician realizar el acto médico contra la voluntad del paciente ¿cómo van a amarrar al enfermo a la mesa de operaciones para suministrarle la anestesia ¿O lo van a sedar con la premedicación así una vez disminuído física y psíquicamente lo reducen para salvarle la vida con el agravante que los actos médicos no garantizan el resultado . Tal vez la síntesis del pensamiento de lo que sucede en nuestro país en el tema lo manifiesta Alberto Bueres posiblemente el autor de mayor envergadura en los temas de responsabilidad profesional con el cual compartimos parcialmente sus puntos de vista en el tema que nos ocupa. Nos adherimos totalmente cuando en su libro Responsabilidad Civil de los Médicos nos dice "estimamos que si el paciente se encuentra en el pleno uso de sus facultades mentales es decir absolutamente lúcido y se opone a someterse a la actividad médica el facultativo no podrá desconocer la voluntad de aquel ni ella podrá ser suplida por una autorización judicial". Posteriormente dice "la regla de libertad propugnada con las salvedades hechas y el respeto por el derecho subjetivo personalísimo a la integridad corporal nos permiten extraer las conclusiones enunciadas cuya vigencia pensamos debe existir en todo Estado que se precie de respetar las libertades individuales en tanto ellas resulten socialmente valiosas y necesarias para el aseguramiento de una verdadera coexistencia". Disentimos respetuosamente ya que consideramos que la libertad no puede estar condicionada a ningún tipo de salvedad no siendo en los casos concretos y únicos en que se pretenda engañar al médico para suicidarse caso totalmente hipotético e irreal por lo menos para las personas que tuvimos oportunidad de ver morir a muchos hombres y asistirlos médicamente previo a su fallecimiento. Si las cosas también valen por su realidad y tangibilidad nos parece desproporcionado pretender que el Estado que es incapaz de garantizar seriamente aspectos más modestos como la seguridad personal de los habitantes pueda elevarse a la categoria de ser el garante de una verdadera coexistencia al regular la libertad de los pacientes. Nos parece una excelente guía a seguir cuando también dice "si un enfermo está próximo a morir y se le debe intervenir quirúrgicamente o tratar por medio procedimientos que no son de extrema sencillez el médico debera abstenerse de actuar. Lo mismo ha de suceder si un sujeto prefiere que no se le suministre una determinada terapia cualquiera sea el tenor de esta pues a pesar de ello quedará con una invalidez remanente o con una notoria disminución en su calidad de vida". Caso real Un señor se presentó al juez solicitando autorización para que se opere compulsivamente a su padre que se negaba a autorizar la amputación de un miembro por un problema médico perfectamente justificado gangrena en un paciente diabético . El juez en primera instancia denegó la autorización y la Cámara avaló esta decisión judicial. Nos agradaría finalizar nada menos que con la autorizada opinión de Bustamante Alsina cuando expresa "que el paciente debe ser respetado en su decisión y aún si se está frente a un caso en que la muerte es segura ni el médico puede actuar ni la autoridad judicial puede suplir la voluntad del paciente pues el suicidio ha dejado de ser un hecho que en sí mismo acarree consecuencias penales". Miércoles 22 de Enero de 2003 La empresa puertas afuera Algunas compañías llevan a sus ejecutivos a realizar actividades externas para mejorar la comunicación entre distintos sectores. Mariela Govea Bajo la consigna de pasar "un día afuera para resolver las cosas adentro" se está extendiendo entre las empresas la modalidad de enviar a grupos de ejecutivos a quintas o estancias a realizar trabajos conjuntos ya sea bajo la guía de un instructor o en forma autónoma. Firmas como Microsoft American Express y Transportadora de Gas del Norte usan estos programas para desarrollar habilidades de liderazgo en sus empleados. Ricardo Kofman es coach de la consultora Leading Learning Communities que organiza algunas de estas actividades. "La idea detrás de todo es que los líderes nacen del trabajo en equipo" explica Kofman. Pensar la empresa hacia adentro y hacia fuera poniendo en claro los objetivos compartidos y la planificación son algunas de las habilidades que se adquieren a lo largo de estas experiencias que pretenden convertir a los empleados en agentes del cambio impulsándolos a la acción. El objetivo del trabajo varía según el grupo pero siempre se trata de fortalecer la comunicación y desarrollar habilidades tales como la auto-observación la reflexión y el liderazgo. Y tienden a integrar a quienes pertenecen a distintos sectores. Juan Manuel Noya vicepresidente de Operaciones de American Express opina que "es fundamental afianzar la cultura del trabajo en equipo". Fanático del team-building uno de los pilares de este tipo de salidas ha llegado a convocar a 180 personas que reportan directamente a él para que participen de estas maratones. "La idea es que puedan sentir que forman parte de algo mayor que ellos mismos y entender que un equipo va mucho más allá que cada unidad de negocio" señala el ejecutivo. Carlos Ranalli gerente general para América Latina de bCentral una nueva división de Microsoft cree que este entrenamiento sirve para "identificar tanto a los que se motivan como a los que no también funciona como un despertador o señal de alarma porque se puede coleccionar individuos muy buenos que son incapaces de trabajar en equipo". Autogestionado. En el caso de TGN lo interesante de destacar es la dinámica de un grupo que funcionó por sí solo sin la presencia "activa" de un entrenador. Ocho ejecutivos que no se conocían entre sí convivieron una semana en una quinta de la localidad de La Reja. Respondiendo a una iniciativa de la gerencia de Recursos Humanos tenían que trabajar juntos investigando la capacidad del grupo en el terreno de la autogestión. "Los primeros tres días fueron caóticos no sabíamos qué hacer. Estaba claro que no podíamos desenchufarnos de la oficina" relata Diego Bueno gerente de Planeamiento y Control de Gestión. Pero al armar un equipo y delinear el funcionamiento del grupo empezaron a asomar algunas ideas. Y durante la estadía lograron diseñar el sistema de intranet de la empresa y el plan de educación a distancia. Para lograrlo debieron incorporar una percepción de la empresa como totalidad y de ellos como equipo. "Si los chicos volvían a la compañía sin nada bajo el brazo estaba bien también" remata Alcibíades Yranzo gerente de RR.HH. de TGN "no desestimamos el hecho de que el ejercicio del pensamiento es un factor de cohesión grupal muy poderoso" concluye. Martes 10 de Septiembre de 2002 Manejar conflictos Es inevitable que se presenten una serie de conflictos en una organización. Por lo general estos conflictos pueden ser positivos si brindan nuevas ideas o técnicas o identifican problemas que necesitan resolverse. Un administrador debe aprender a manejar conflictos en vez de ocultarlos y enfrentarse a ellos tan pronto como aparezcan. Cuando los conflictos surgen de diferencias entre los valores y creencias del personal probablemente nunca se resuelvan. Por lo tanto tendrán que manejarse. Conflictos entre empleados A veces un conflicto personal entre dos o más empleados creará disputas o mantendrá a los empleados alejados impidiéndoles trabajar juntos como se supone que deberían hacer. Estos sentimientos pueden afectar a otros trabajadores así que estos conflictos deben resolverse inmediatamente. El supervisor probablemente tendrá que solucionar una disputa entre dos trabajadores. Puede proceder de la siguiente manera Para encontrar cuál es la causa real de la disputa entrevistar por separado a cada una de las personas involucradas. Preguntar a cada persona cómo piensa que puede resolver el problema y si está dispuesta a reconciliarse. Cuando hay una solución propuesta tratar de persuadir a todos los interesados que la acepten que dejen de discutir y que trabajen juntos. Si no se llega a ningún acuerdo informar a los empleados comprometidos que tendrán que aceptar sus diferencias que no deben discutir más sobre esto y que esta diferencia no debe influir en su trabajo en el futuro. Los conflictos de personalidad pueden ser las situaciones más difíciles a las que un supervisor tenga que enfrentarse. Tal vez sean muy emotivas y generalmente no se llega a un acuerdo ya que la personalidad de los individuos no cambia tan fácilmente. Cuando se encuentre esta situación un supervisor necesita establecer reglas sobre bases razonables para minimizar el conflicto tales como Si un empleado critica a otro también debe hacer sugerencias para mejorar la situación. Nadie debe hacer ataques de naturaleza personal a otros individuos. Las quejas tiene que presentarse al supervisor porque quejarse entre el personal no mejorará la situación. Los conflictos de personalidad no deben alterar el trabajo. Los empleados serán recompensados por ayudar y cooperar unos con otros no por triunfar a expensas de los demás. El problema puede originarse en un conflicto entre un empleado y el supervisor. Es posible que el empleado no este de acuerdo con el supervisor y reaccione no cumpliendo con las tareas asignadas o cumpliéndolas pobremente. Esta es una situación difícil y no existe una solución garantizada. El supervisor y el empleado necesitan de una sesión privada para discutir sus quejas y problemas. El supervisor debe escuchar las quejas y determinar en cuáles se puede hacer algo y en cuáles no qué puede hacerse y evaluar si esos cambios ofrecerán una solución satisfactoria para el empleado. Si las quejas que no tienen solución son muy importantes para el empleado debe considerar la renuncia a su puesto. En esta reunión debe procederse con imparcialidad concentrándose en encontrar una solución y no responder de manera agresiva o grosera a las quejas del empleado ya que ésto hará que el empleado se ponga a la defensiva y se moleste más. Esto dificultará aún más encontrar una solución. Los dos deben tratar de pensar racional y no emocionalmente. El supervisor tiene la responsabilidad de asegurar que la reunión sea calmada y controlada. Los supervisores pueden mantener una atmósfera agradable cooperativa y positiva examinando su propia conducta hacia los empleados. Pueden utilizarse las sugerencias de la página siguiente para identificar maneras de mejorar el ambiente de trabajo del personal que supervisa. Un supervisor no debe tener malos hábitos que afecten el ambiente de trabajo y el desempeño de los empleados. Los trabajadores que creen que sus supervisores son injustos vengativos o ineficaces se encuentran en una posición incómoda y tal vez pierdan la motivación hacia su trabajo. Martes 10 de Septiembre de 2002 Establecer objetivos de desempeño individual . Reunirse con cada miembro del personal. Si éste tiene una descripción de su puesto revisar el acápite de "responsabilidades del puesto". 2. Elaborar una lista de las responsabilidades que el empleado tendrá a su cargo en el tiempo señalado para cumplir con los objetivos de desempeño. 3. Desarrollar objetivos de desempeño laboral que cubran adecuadamente las actividades funciones y responsabilidades del trabajador. 4. Si se puede vincular los objetivos de desempeño con la información que se recolecta rutinariamente para propósitos de administración tales como ciclos de píldoras distribuidos o número de miembros con capacitación especial. Generalmente estos objetivos se determinan durante el proceso de planeación. Martes 10 de Septiembre de 2002 Cómo mejorar el desempeño del personal El supervisor debe lograr que el personal trabaje de acuerdo con los objetivos de desempeño que este ayudó a desarrollar. Estos objetivos son metas individualizadas para cada miembro del personal resaltan las tareas de cada miembro así como los plazos para la realización de éstas en caso necesario. Cuando todos los individuos trabajan para alcanzar objetivos de desempeño es muy probable que el programa cumpla a tiempo con sus objetivos y metas. Los objetivos de desempeño deben discutirse con el miembro del personal en cuestión. Los empleados deben lograr dichos objetivos mediante sus propios esfuerzos. No deben establecerse objetivos sobre los cuales los empleados tengan poco o ningún control. Por ejemplo una enfermera en una clínica tiene poco control sobre el número de personas que ella atiende. Los objetivos de desempeño deben ser Específicos cuantitativos cuando sea posible y cualitativos cuándo sea apropiado. Con plazo límite se establece la fecha en la cual se inicia y se termina la actividad. Bien definidos para que no haya duda cuando el objetivo se cumpla. Martes 10 de Septiembre de 2002 Como hacer para pro´porcionar una supervision efectiva. Compartir los objetivos generales y específicos del programa tanto como sea posible para que los empleados puedan participar en las decisiones. Respetar al personal y sus contribuciones. Ellos pueden tener puntos de vista que llevarán a mejores decisiones. Informarles que el supervisor confía en la auto-disciplina y dedicación de los empleados. Conversar de una manera informal con el personal. Esto ayudará a conocer sus puntos de vista y sus opiniones sin preguntas directas. Aun cuando no se esté de acuerdo con alguna opinión del personal es importante comprender su punto de vista ya que esto facilita una buena supervisión. Identificar los tipos de decisiones o temas en los cuales el personal se siente importante y aquellos con los que les gustaría comprometerse. Siempre que sea posible tener en cuenta sus ideas sugerencias y deseos. Los empleados trabajan mejor en tareas que ellos mismos ayudaron a decidir y planear. Hacer el mejor esfuerzo para asegurar que todos los empleados afectados por una decisión tengan la oportunidad de dar a conocer sus puntos de vista. Alentar al personal a que haga sugerencias para la agenda de las reuniones regulares de personal. Colocar una hoja de papel en la sección de avisos varios días antes de la junta para que cualquier persona incluyendo al supervisor pueda escribir los temas que le gustaría tratar. Durante el encuentro no hay que dominar sino alentar la participación del personal. Una forma adicional de supervisión es la evaluación del desempeño laboral que debe darse con regularidad y permite saber si el empleado cumple con sus objetivos qué tan bien lleva a cabo sus tareas y qué apoyo debe proporcionar el supervisor. Esta es una versión más formal de la evaluación que tiene lugar durante las sesiones regulares de supervisión y puede ser la base para decidir aumentos o ascensos En cualquier circunstancia todas las sesiones de supervisión deben Reafirmar la misión de la organización recordando al personal los valores principios y objetivos de la misma y fortalecer el compromiso del personal hacia ellos. Asegurar que el personal tenga las habilidades interpersonales requeridas para dar servicios de planificación familiar de alta calidad. Comprobar que el personal cuente con las habilidades técnicas e intelectuales necesarias para los trabajos que hace y que esté capacitado. En caso de encontrarse alguna deficiencia técnica o adminstrativa la supervisión debe aprovecharse para dar la capacitación necesaria. Tratar temas relacionados con el trabajo individual en forma personal. Una visita de supervisión al personal que trabaja a distancia debe incluir también los siguientes puntos Control y reabastecimiento de los suministros anticonceptivos etc . Comunicación de mensajes e instrucciones entre las oficinas centrales y la sucursal la función de cartero . Recolección de formularios de registro que necesitan enviarse a las oficinas centrales Martes 10 de Septiembre de 2002 Supervisión y Apoyo al Personal. Para cumplir con las responsabilidades a largo plazo y las actividades diarias el personal requiere del apoyo directo del supervisor. Las instrucciones sesiones de capacitación normas y procedimientos escritos no son suficientes. Estos son buenos métodos para comunicar lo que se quiere hacer y cómo hacerlo sin embargo sin importar qué tan bien se apliquen estos métodos se observa que es esencial el contacto personal directo y periódico con el equipo sobre una base regular. Dicho contacto es importante por dos razones primero para descubrir lo que realmente está pasando en todos los aspectos del trabajo particularmente aquellos que nunca consideran las estadísticas y segundo para renovar el entusiasmo del personal por el trabajo que realiza. El contacto personal es necesario para asegurar el funcionamiento efectivo del programa y para mantener la motivación y dedicación del personal. El propósito de la supervisión es guiar apoyar y asistir al personal en todos los niveles de una organización para un buen desempeño en la realización de sus tareas. La función principal del supervisor es ayudar al personal a desempeñar mejor su trabajo proporcionándole Orientación y capacitación Asistencia con recursos y suministros Apoyo estímulo y preocupación por sus derechos Seguimiento y evaluación. La función del supervisor es la de resolver problemas apoyar a los empleados y no ser un censurador que siempre los critica. Los empleados tienen que sentirse bien al verlo y no buscar razones para ausentarse cuando se realicen las visitas. Los supervisores en todos los niveles y en todas las secciones de la organización tienen un número de funciones básicas que incluyen Establecer objetivos de desempeño individuales las actividades que un empleado debe realizar a cierto plazo en forma participativa para que cada uno sepa lo que se espera de él. Resolver cualquier conflicto o problema de desempeño que se presente y motivar a los empleados para que hagan mejor su trabajo. Tener un contacto regular con el personal mediante sesiones de supervisión para motivar y dar retroalimentación solucionar problemas y proporcionar orientación asistencia y apoyo. Diseñar un sistema de supervisión que incluya un plan de sesiones de supervisión con temas específicos para supervisar durante cada sesión. Preparar un calendario de supervisión que muestre la fecha y la hora de cada sesión de supervisión y señale los temas a tratar. Este debe actualizarse periódicamente. Realizar con regularidad evaluaciones del desempeño para revisar el trabajo anterior de un empleado y asegurar que se cumple con los objetivos propuestos. Aunque las situaciones en las que trabajan los supervisores varían un supervisor efectivo debe realizar todas estas funciones básicas. Existen muchos estilos de supervisión pero se encuentran dos componentes básicos en todos ellos dirigir y proporcionar apoyo. Dirigir comprende una comunicación unilateral en la cual el supervisor le dice al empleado qué hacer y cuándo hacerlo así como dónde y cómo deben realizarse las tareas. El apoyo se proporciona mediante la relación personal del supervisor con los empleados. Esto supone una comunicación más abierta basada en el diálogo en la cual los supervisores guían y motivan al personal discuten y contestan cualquier pregunta o dificultad y lo estimula para desempeñar su trabajo eficazmente. La supervisión puede orientarse al trabajo o a las relaciones personales. Sin embargo cada supervisor debe considerar el tipo adecuado de supervisión para cada empleado. Algunos miembros trabajan mejor independientemente requieren dirección pero con poco apoyo. Otros trabajan mejor con un apoyo significativo de los supervisores. En todo caso el supervisor debe consultar siempre con los empleados antes de tomar decisiones que afecten su trabajo. La base de la supervisión son las sesiones de supervisión esto es cuando el supervisor se reúne con uno o más empleados para revisar el trabajo que se ha hecho y planear el trabajo de los siguientes meses. Existen diferentes tipos de sesiones cada una toma un tiempo diferente y examina los distintos trabajos realizados. La supervisión diaria permite revisar lo que se está haciendo y corregir cualquier problema tan pronto ocurra. También se tienen sesiones de supervisión con el personal que labora en la misma localidad éstas incluyen una revisión del trabajo a más largo plazo y pueden evaluar la necesidad de capacitación o la posibilidad de llevar a cabo actividades de desarrollo de personal. Las visitas de supervisión al personal que trabaja en diferentes localidades permiten revisar el trabajo realizado durante un período más largo. Lunes 26 de Noviembre de 2001 El ejercicio de la medicina en tiempos de crisis #8221 #8220 El ejercicio de la medicina en tiempos de crisis #8221 Dr. Alberto Agrest 17 de Setiembre 11 Hs Hospital Churruca Salón A #8220 El ejercicio de la medicina en tiempo de crisis #8221 Hasta hace unos 50 años el ejercicio de la medicina clásicamente constituida por la rela-ción del médico con su paciente resultaba de un simple vínculo paternalista y de una oferta mé-dica que el paciente aceptaba sin discusión. Un cambio de actitud ética ha establecido una nueva relación en la que aceptada la auto-nomía de los pacientes se trata ahora de acomodar la relación a las demandas del paciente. Esta relación se ve a su vez modificada por dos poderosas intervenciones una la del complejo médi-co-industrial técnico y farmacéutico y otra la de una organización comercial-administrativa de empleadores públicos de obras sociales o privadas. Con el abandono progresivo del estado de su función en el control de la salud los empleadores han sido cada vez más las obras sociales y las instituciones privadas. La oferta de los médicos se ve presionada por incentivos o desincentivos de empleadores y por promoción o soborno de la industria mientras la demanda de los pacientes estimulada por la industria con gran poder de marketing es enfrentada por médicos incentivados o no para des-alentar la demanda o con un simple comportamiento permisivo. El cambio del paternalismo bucólico a la autonomía contestataria ha desencadenado una crisis en la que la arrogancia médica deberá desembocar en la humildad no sin antes pasar por el resentimiento porque el poder no ha pasado de los médicos a los pacientes sino de los médicos a la industria y a los empleadores. El médico podía estar preparado para tolerar las exigencias de sus pacientes pero no lo estaba para tolerar las imposiciones de patrones y administradores. Las crisis pueden visualizarse desde un punto de vista histórico desde un punto de vista humano psicológico o desde un punto de vista médico. El punto de vista histórico es el del cambio acelerado que nos coloca involuntariamente ante el abismo de la desconfianza de la incomprensión de un mundo que cambia más rápido que nuestra capacidad de adaptación y esto nos enfrenta con el abismo psicológico de no saber si nuestra adaptación a este cambio será adecuada. La historia nos coloca ante una prueba vital que no hemos buscado. La historia los cambios económicos y sociales el tiempo antes medido en meses y hoy en segundos o en sus fracciones las distancias medidas antes en metros y ahora en miles de kilómetros ha abierto un abismo en nosotros mismos. Hay por otra parte un punto de vista médico el de Hipocrates que refería como crisis los períodos en los que para bien o para mal la enfermedad decidía su destino. Para Hipocrates la crisis ocurría como un cambio de humores que compraba a cambios en las mareas al igual que con los cambios de marea para Hipocrates la crisis era un momento de observación. En la medi-cina actual la crisis encierra el concepto de una decisión. Para la naturaleza esa decisión es obra del determinismo para el hombre esa decisión es producto de su voluntad y su resultado produc-to del azar que la ciencia trata de reducir. Le ahorro a Dios el trabajo de meterse en esto. La medicina está hoy en crisis los cambios sociales los cambios en el conocimiento los cambios en las exigencias los cambios en los recursos y los cambios en la ubicación del poder colocan al médico frente al abismo de la desconfianza en su propia ubicación social y económi-ca de la duda si podrá responder a las exigencias de su profesión adquirir los conocimientos necesarios y la capacidad de aplicarlos correctamente y de la inseguridad que resulta de su falta de poder. La crisis es también la puesta a prueba de nuestra capacidad de juzgar adecuadamente. Es la oportunidad de demostrar nuestro espíritu crítico y decidir si como hojas en la tormenta somos juguetes del viento o intervenimos en nuestro destino. Los médicos nos hemos autoexigidos nuestra formación continua la actualización de nuestros conocimientos el entrenamiento de nuestras destrezas y nuestro desempeño ético. En medio de una sociedad dirigida por la incompetencia la corrupción y la desidia. No es este es-fuerzo un mérito menor y tampoco es mérito menor darnos cuenta que nada será suficiente y sin embargo buscar la perfección para satisfacer nuestro anhelo de servir. La crisis debe servir para reflexionar sobre el papel de la medicina y el papel de nosotros como médicos. La medicina se ha hecho cargo de regular nuestro transito por la vida una medi-calización de nuestra existencia y los médicos hemos sido convertidos por una primitiva roboti-zación en simples semáforos son mejores que nada mejor que vigilantes necios pero mucho peor que vigilantes inteligentes. Los médicos producto de la incapacidad de sus docentes y la irresponsabilidad de la autoridades universitarias han convencido al complejo médico-industrial de su propia necedad la de los médicos. La industria ha creído adecuado convertir a los médicos en semáforos y pro-gramarlos tan rígidamente como se programa a éstos. El proceder médico se ha automatizado tanto que puede decidirse ahora no hay enfermos hay enfermedades. La medicina enfrenta hoy distintas crisis la del conocimiento y la de cómo alcanzarlo la crisis económica la crisis en la decisión por la verdad o por confortar y la crisis de la equidad. Ante todas ellas los médicos debemos tomar decisiones. El conocimiento médico crece exponencialmente y nuestra capacidad de incorporarlo sólo aritméticamente. Nos acecha el fantasma de lo inalcanzable. Las reacciones posibles son reducir el campo de nuestro conocimientos circunscribiéndolo a súper especializaciones o tratar de rescatar lo utilizable en nuestro nivel de acción. Aún lo estrictamente utilizable en nuestro nivel de acción puede exceder nuestras capacidades naturales. Afortunadamente así como los motores multiplicaron el poder de nuestros músculos las computadoras han multiplicado el po-der de nuestro cerebro y el reducido espacio de nuestra memoria individual se ha ampliado al dilatado espacio de la memoria universal de las bibliotecas y a una suma mundial de cerebros mediante la red informática. La crisis económica que pauperiza a los médicos altera su autoestima al perder el reco-nocimiento de la sociedad y también reduce su capacidad económica para disponer del tiempo y los recursos informáticos que le permiten afrontar la crisis del conocimiento. Esta crisis económica conduce a los médicos a un cambio en su ubicación social. Eco-nómicamente el médico pasa a ser un proletario cuando socialmente e intelectualmente se siente perteneciente a la clase media. El médico debe afrontar también una crisis ética. Confortar a los pacientes puede estar reñido con decirles la verdad decisiones sobre el aborto fertilización asistida eutanasia muerta digna etc. pueden ocasionar graves colisiones entre principios morales y situaciones concretas. Estas decisiones críticas exponen a sus propias objeciones de conciencia y al riesgo de la in-comprensión de la sociedad y al castigo de la justicia. También el principio fundamental de la equidad todos son iguales ante la medicina to-dos tiene derecho al acceso a una medicina que prolongue su vida y alivie sus sufrimientos está en crisis y son los médicos los destinados a enfrentarla. ¿A quién injertan cuando los órganos disponibles son menos que los candidatos al transplante. ¿Cómo administrar los recursos para que los gastos superfluos en un sector no priven de los necesarios en otros . Creíamos que todo nuestro esfuerzo debía ser concentrarnos en un paciente y resulta que hoy debemos concentrar-nos también en todo su entorno. Me recuerda a un test que se hacía dibujando una circunferencia y se preguntaba qué era esto en occidente la respuesta era #8220 un circulo #8221 en oriente la respuesta era #8220 un agujero #8221 . Los médicos debemos aprender que ambas respuestas son simultáneamente correctas y que encerrados en un circulo estamos metidos en un agujero. Entre paciente y geren-ciadores nuestra tarea de conciliar a ambos para que no se conviertan simplemente en planchas de una morsa que nos comprime. Conciliar a ambos es un arte de negociación que el médico deberá aprender. Ingrese a la carrera de medicina hace 60 años cuando asomaba apenas una crisis de co-nocimiento la medicina dejaba de ser un simple arte para convertirse en una agresiva a este as-censo vertiginoso de la ciencia me ha quitado el aliento y me ha convencido que la tortuga debía resignarse a ver como Aquiles se aleja hasta hacerse invisible. Las crisis nos obligan a pensar no está mal una crisis de vez en cuando vivir de crisis en crisis nos convertirá en el hombre que pensaba demasiado. Richard K. Scher presidente de la Academia Americana de Dermatología pronunció un discurso el 15 de Marzo de 2000 en el Encuentro anual en San Francisco EEUU en el que se refirió con humor a la situación de la actividad médica en estos tiempos de gerenciamiento de la salud y dijo #8220 estos son tiempos de gran desafío para la medicina especialmente ahora que buró-cratas y tecnócratas de las compañias gerenciadoras de salud están tomando cada vez mas deci-siones médicas. Recientemente he escuchado ésta anécdota durante un discurso dado por el Dr. C. Everet Koop en la New York Academy of Medicine sobre el presidente de una gerenciadora de salud que tenía una entrada para un concierto de la #8220 Sinfonía Inconclusa #8221 de Schubert. No podía utilizarlo así que se lo dio a uno de sus auditores. A la mañana siguiente el ejecutivo le preguntó al auditor que le había parecido la sinfonía. Sin decir una palabra el auditor le entregó a su jefe un formulario oficial de auditoría con cuatro puntos principales. Primero por un período considerable los que tocaban el oboe no tenía nada que hacer. Su número debe ser decididamente reducido y su trabajo distribuido entre toda la orquesta evi-tando así picos de inactividad. Segundo los doce violines estaban tocando notas idénticas esto parece una duplicación innecesaria y el plantel de esa sección debe ser drásticamente disminuido. Si se requiere un gran volumen de sonido se podría utilizar en su lugar un amplificador. Tercero no se cumple con ningún propósito útil al repetir con los cornos un pasaje ya tocado por las cuerdas. Si todos esos pasajes redundantes fueran eliminados el concierto podría reducirse de dos horas a veinte minutos. Y por último esta sinfonía tuvo dos movimientos. Si Schubert no hubiera logrado sus objetivos musicales al final del primer movimiento debería haberse detenido allí. El segundo movimiento es innecesario y debe ser suprimido. La crítica concluía diciendo que el Schubert le hubiera prestado la atención necesaria a esos asuntos hubiera tenido tiempo para terminar la sinfonía. Martes 04 de Septiembre de 2001 Praxis medica 2 PROTECCION DEL PROFESIONAL Suplemento del Diario del Mundo Hospitalario Publicación de la Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos Aires Año 5 . Nº 18 . Marzo de 2001. Coordinadores Jorge Gilardi y Jorge Iapichino LA SALUD DE LOS TRABAJADORES DE LA SALUD VULNERABLES Los trastornos emocionales de los médicos no han sido muy bien estudiados. Información disponible revela que los principales problemas son alcoholismo depresión suicidio y conflictos matrimoniales con tasas superiores a las de la población general. En esta edición presentamos un trabajo realizado por profesionales del hospital Alvear que revela la dimensión de estas alteraciones VULNERABILIDAD Y RIESGOS EN LA EMERGENCIA Los profesionales de la salud sufren problemas serios sobre su salud física y mental como consecuencia del ejercicio de su trabajo. Un caso especial es el de quienes se desempeñan en emergencia. En este informe se sintetizan las principales patologías y se propone un plan de trabajo para atenuar este impacto Por Ernesto Lipko y Margarita Dumeynieu * INTRODUCCION Paulatinamente los médicos -los psiquiatras- comenzamos a percatarnos de que formamos parte de un sistema laboral donde la precariedad de la tarea y los emolumentos nos reubican. Dejamos de ser apóstoles y profesionales independientes y omnipotentes. Nos enfermamos a causa de la tarea y del medio laboral no sólo por virus bacterias o huellas genéticas la tarea médica enferma y padecemos enfermedades laborales ocasionadas por ésta. Si bien la oportunidad de trabajar con personas es una característica intrínseca positiva del trabajo los profesionales que tratan con personas como médicos y docentes encabezan la lista de ocupaciones profesionales de mayor estrés laboral. Por ello tratamos de estudiar si el hecho de mantener una relación clínica directa con los pacientes es un factor ocupacional significativo que provoca consecuencias. Nuestra experiencia los antecedentes sobre la psicodinámica del trabajo los innumerables estudios sobre el estrés el antecedente de un trabajo en equipo realizado por personal del hospital Alvear no publicado donde se determinó la asociación entre las características del trabajo del equipo de salud especialidad gravedad de los pacientes antigüedad en el puesto de trabajo estatuto jerárquico laboral número de guardias y grado de participación en la docencia y su relación con hábitos y las variables dependientes satisfacción estrés laboral y calidad de vida y recientes publicaciones avalan nuestra convicción la labor institucional repercute sobre la salud física y mental con disminución de la eficacia del profesional. Esta es una propuesta para aprender a investigar y pensar en la búsqueda de soluciones que alivien las repercusiones de nuestra labor sobre nosotros mismos. Cuidarnos escucharnos y comunicarnos para que esa comunicación atenuada aislada se reanude entre nosotros. Es una propuesta para delimitar repercusiones aprender a detectarlas y buscar soluciones. PSICODINAMICA DEL TRABAJO En los años cincuenta hubo esfuerzos para constituir una clínica de las enfermedades mentales del trabajo. Se logró identificar #8220 las incidencias psicopatológicas de la condición de empleada doméstica #8221 Le Guillant 1985 y se describieron de manera muy convincente #8220 la neurosis de las telefonistas y de las mecanógrafas #8221 Bêgoin 1957 . La psiquiatría tiene un papel importante no sólo en la asistencia de los casos clínicos individuales sino también en la investigación y prevención del estrés ocupacional crónico del personal de salud fenómeno que en EE.UU. se denominó Burn-out Freudenberger 1974 o síndrome de desgaste psicológico en los profesionales que prestan #8220 servicios humanos #8221 que no tienen gratificación ni reconocimiento. Se asocia a mayores tasas de divorcio suicidio cambio de trabajo abuso de alcohol y drogas así como a menores expectativas de vida Schneider 1987 y tiene importantes repercusiones a nivel institucional y descenso de la eficacia asistencial peor calidad de los servicios prestados baja satisfacción de los pacientes y no cumplimiento por los mismos de las prescripciones terapéuticas . En Europa se describe el Síndrome de Tomas nombre derivado de la novela de Milan Kundera La insoportable levedad del ser cuyo protagonista se denomina Tomas. Lo definen como una adaptación a la pérdida progresiva del idealismo objetivos y energía en las personas que trabajan en tareas de ayuda humanitaria debido a la difícil realidad de su ocupación. En España Marañón destacó #8220 el ambiente melancólico en que suele vivir el profesional de la medicina #8221 que lo impulsa a desarrollar otras actividades saludables compensatorias. Asimismo criticó que muchos jóvenes eligen la medicina no por lo que tiene de ciencia experimental y rigurosa #8220 sino por su leyenda sentimental y romántica de sacrificio #8221 1963 . Por su parte Heim 1991 refiere #8220 en general los sanitarios no son conscientes de los propios riesgos ocupacionales #8221 . No es posible estudiar la cultura sanitaria -el clima humano en la organización de salud- al margen del contexto social general del que forma parte la cultura occidental de la sociedad post industrial y la cultura post moderna de la aldea global actual. Esta cultura se define por el predominio progresivo de formas democráticas de vida social la confianza en el dominio científico #8211 técnico del presente y el predominio de relaciones sociales egocéntricas. En este último aspecto se destacan un individualismo histórico frente a un humanismo solidario transformacional y universal relaciones interpersonales con rasgos narcisistas con alta preocupación por la imagen externa búsqueda inmediata de gratificaciones y pensamiento desiderativo e insensible a las necesidades ajenas consumismo cultural destacando la cultura de la diversión sin esfuerzo y el culto al dinero y un egocentrismo emocional con máxima preocupación por sí mismo y evitación del compromiso interpersonal Seoane 1993 . Wilson y colaboradores 1991 numeraron los factores perturbadores que despersonalizan la asistencia médica la política de reducción de costos los avances tecnológicos la mayor movilidad geográfica del enfermo y del médico el mayor número de convenios de sistemas cerrados de seguros la necesidad habitual de varios médicos especialistas el mayor número de litigios por responsabilidad médica. Los profesionales de la salud son susceptibles de desarrollar trastornos asociados a estrés ocupacional crónico responsable de ausentismo laboral y de un mayor número de morbimortalidad debida a depresión suicidio y accidentes. Trabajar significa enfrentarse cada día a peligros como el miedo el aburrimiento la humillación la vergüenza el sentimiento de injusticia de traicionar las propias convicciones. Desde hace 12 años se denomina a este cuadro psicodinámica del trabajo Dejours 1993 El trabajo es lo que se hace es beneficiarse con un lugar para hacer y hacerse con los otros. El trabajo puede por el contrario obstaculizar la construcción de la identidad y ser fuente de sufrimiento D. Dessors y P. Molinier . De hecho los agentes de salud se ven obligados a salir de la legalidad y hacer trampas con las consignas -no debido a su gusto por el fraude o la irresponsabilidad-. La existencia de trampas se destaca en primer lugar en las encuestas en la industria nuclear Dejours 1992 . La trampa profesional es costosa psicológica y moralmente. La mayor exposición al sufrimiento humano por trabajar con personas enfermas produce estrés interpersonal que disminuye los niveles de satisfacción laboral a la vez que las experiencias de satisfacción laboral pueden neutralizar el estrés en el trabajo. La calidad de las relaciones interpersonales entre los miembros de los equipos asistenciales soporte social en el trabajo va a mediar en las experiencias de satisfacción laboral y estrés ocupacional así como en la calidad de vida del médico. Tanto variables situacionales características del trabajo como diferencias individuales de tipo demográfico y de personalidad se asocian con diferentes niveles de satisfacción estrés ocupacional y nivel de vida del médico dentro de un modelo multifactorial. Se estudiaron las características del trabajo médico y su relación con los hábitos de consumo de tóxicos analizando los procesos cognitivos que estimulan estas conductas de enfermedad lo que permitiría poner en marcha programas preventivos de intervención. EL ESTRES Hans Selye médico canadiense de origen húngaro en 1936 empezó a usar el término de estrés tan eficaz en su polisemia como por lo que encubre que lo hace de uso universal. Es considerado como el fundador de la noción de estrés. Él hablará del Sindrom of just being sick y lo vinculará con agresiones diversas quemaduras traumatismos frío. En la revista Nature hace la descripción del síndrome general de adaptación. En los años siguientes relata las etapas del síndrome fase de alarma resistencia debilitamiento y muestra los corolarios endócrinos. A partir de 1950 lo considera como una noción fisiológica. Dumbar alumno de Selye es uno de los iniciadores de la medicina psicosomática en EE.UU. Generaciones de médicos militares describen el PSTD Síndrome por Estrés Post Traumático bajo una variedad de nombres nostalgia guerra civil shell shock Primera Guerra Mundial agotamiento de combate Segunda Guerra Mundial Síndrome de Vietnam. Hasta el DSM III poco se sabía sobre la vida civil y se incorpora la descripción de estresores que superan la experiencia humana usual. En 1980 en el DSM III el estrés se transforma en un concepto que afecta la salud. La palabra estrés deriva del latín stringere que evoca opresión abandono o impotencia. El estrés evoca una tensión excesiva que conduce a la deformación o la ruptura. Puede ser el origen de enfermedades somáticas o psicosomáticas. En el DSM IV se enfatiza la experiencia subjetiva de un intenso miedo desesperanza u horror de una persona sometida a seria injuria o amenaza a su integridad física propia o de otros. Se acepta una prevalencia entre el 7 8% y el 9 2%. Se ha reportado un mayor trastorno de ajuste marital con niveles de distrés en esposas e hijos y familiares. Afecta no sólo la calidad de vida del individuo sino también de sus familiares. Existe un estado de estrés cuando los acontecimientos rebasan la capacidad de adaptación del individuo. El acontecimiento puede ser insignificante cuando se considera de manera objetiva pero para cada individuo el estrés se define subjetivamente y la respuesta a éste depende de la personalidad y estructuración fisiológica de cada persona. Un individuo puede reaccionar al estrés con ansiedad o depresión desarrollando un síntoma físico o retrayéndose con ingestión de bebidas alcohólicas o comenzando una aventura amorosa o de otros innumerables modos. Las respuestas subjetivas comunes son el temor de repetición del acontecimiento que ha inducido el estrés la ira por la frustración el sentimiento de culpabilidad con relación a impulsos agresivos y la vergüenza en cuanto a su falta de capacidad. El estrés agudo y reactivado se puede manifestar por inquietud irritabilidad fatiga aumento en la reacción de asombro y sensación de tensión. La incapacidad para la concentración perturbaciones del sueño pesadillas insomnio y preocupaciones somáticas conducen frecuentemente a la automedicación con mayor frecuencia con alcohol u otros depresivos del sistema nervioso central. La conducta de inadaptación al estrés se denomina trastorno de ajuste con especificación del síntoma principal por ejemplo #8220 trastorno de adaptación con depresión del estado de ánimo #8221 . LA SALUD DE LOS MEDICOS Los deberes de un médico son #8220 Primero ... curar su mente y ayudarse a sí mismo antes de ayudar a nadie #8221 Epitafio de un Médico Ateniense 2 AC. Los problemas emocionales de los médicos no han sido muy bien estudiados sino que han permanecido ocultos y mal comprendidos. Los estudios disponibles revelan que los principales problemas son alcoholismo y otras adicciones depresión suicidio y conflictos matrimoniales con tasas superiores que en la población general. Así en las mujeres médicas la tasa de suicidio es tres o cuatro veces mayor de lo esperado Scheiber 1983 a la vez que se han encontrado más frecuentemente en ellas tres orígenes de estrés prejuicio externo sobrecarga y conflicto de roles con fragmentación de la mujer #8211 médico entre el rol ocupacional y el tradicional conflicto de valores Cartwright 1987 . Un estudio realizado por la Asociación Médica Americana puso de manifiesto #8220 la apatía el desconocimiento y la falta de responsabilidad general en los médicos respecto del médico deteriorado e incompetente que hace que la intervención que se suele tomar llegue demasiado tarde en el curso de los hechos como tras el suicidio de un médico #8221 AMA Council on Mental Health. The sick physician 1973 . Además los médicos con trastornos mentales pueden dañar a los pacientes al involucrarlos en sus propios síntomas o indirectamente a través de las consecuencias que pueden tener para ellos por sus errores sesgos cognitivos etc. al no realizar bien su trabajo. El sumergirse en el trabajo para escapar de los problemas personales es una táctica frecuente en los médicos #8211 pacientes Pearson y Strucker 1960 . Son otros médicos los que están capacitados para evaluar la conducta profesional de un médico y más bien practican la conocida #8220 ley del silencio #8221 que se debe a sucesivas negaciones patológicas de responsabilidad a la vez que forman parte de la cadena patogénica que conduce a los diferentes padecimientos de los médicos. Ya en 1955 Dowling describe el triple signo de #8220 ignorancia indiferencia y falta de cuidado #8221 de los médicos hacia su propia salud. Dublin y Spiegelman 1947 destacaron que #8220 es notable descubrir que los hombres y las mujeres de la profesión dedicados a mejorar la salud de los demás fracasan en proteger la de ellos #8221 . Según los datos disponibles del Registro General Inglés 1978 hay tres trastornos que son más frecuentes en médicos que en la población general suicidio tres veces más cirrosis hepática tres veces más alto que en el mismo grupo socioeconómico accidentes de tránsito casi el doble . De los estudios médicos americanos e ingleses se desprende que el alcoholismo es el trastorno psiquiátrico que más frecuentemente perjudica el cuidado de sus pacientes y los involucra con procedimientos disciplinarios Rucinki Cybulska 1985 Algunas características de la personalidad que contribuyen al éxito del médico como ambición y tendencia al autosacrificio rasgos obsesivos de carácter hipersensibilidad a las situaciones de pérdida y daño con reacción de desesperanza reactancia según el modelo de Wortman y Brechm 1975 son también factores de riesgo para la depresión cuando se amplifican por el paso del tiempo en respuesta al estrés de la práctica profesional o a otros estímulos. Gleicher y Weary 1981 encontraron que las personas depresivas tienen mayor interés en comprender la conducta y la personalidad de otras personas que la gente no deprimida mostrando una mayor sensibilidad a la información social y suelen realizar un esforzado sobreanálisis del entorno social. Vincent y colaboradores 1969 describieron las especiales resistencias de los médicos para admitir en ellos mismos problemas emocionales y adoptar el rol de paciente. Suelen consultar tras un largo período de tiempo en que intentan un eficaz autotratamiento. Además por ser pacientes especiales reciben peor tratamiento farmacológico así como un insuficiente tiempo de seguimiento. Iruela Cuadrado 1983 expresa #8220 la vulnerabilidad emocional del médico está condicionada por sus propios conflictos pasados y presentes no resueltos y que las condiciones especiales del trabajo médico lo ponen continuamente a prueba #8221 . Domenighetti y Berthoud 1984 encontraron en médicos de hospitales suizos N=466 una incidencia de enfermedad cardiovascular superior a la población general sobre todo infarto agudo de miocardio. Constataron una correlación significativa entre el consumo de tabaco y enfermedad coronaria y circulatoria. La especialidad jugaba un papel no despreciable sobre el perfil de la morbilidad. Así entre los psiquiatras la intensidad de la relación médico #8211 paciente juega una influencia importante en la morbilidad circulatoria y emocional Krakowsky 1982 . Jones 1977 revisó las historias clínicas de 100 médicos ingresados en un hospital psiquiátrico privado y encontró que tenían más diagnósticos de trastornos afectivos y abuso de drogas sobre un triple porcentaje en comparación con la población psiquiátrica hospitalizada general. Las mujeres médicas son al menos cuatro veces más vulnerables a la tentativa de suicidio que los médicos. A nivel institucional se deben desarrollar procedimientos efectivos de soporte asistencial para los médicos enfermos del hospital tal como #8220 El Comité de Salud del Personal #8221 formado por un grupo de expertos capacitados para ofrecer la adecuada ayuda confidencial eficaz y no disciplinaria. El tratamiento de los trastornos mentales entre los médicos constituye un verdadero reto profesional. Desole 1969 argumenta que las asociaciones médicas no funcionan como verdaderos grupos de soporte y dejan a sus miembros a solas con progresivas y elevadas demandas psicológicas del trabajo para las que carecen de recursos eficaces lo cual predispone a la depresión y al suicidio. Indudablemente la estructura de la carrera médica es un importante origen de estrés con un prolongado y difícil entrenamiento de post grado una excesiva carga de trabajo las dificultades de relación con sus pacientes y su sufrimiento. Respecto de la prevención y tratamiento de problemas psiquiátricos de los médicos el primer paso en respuesta a la alta prevalencia de enfermedad entre ellos es el reconocimiento en vez de la negación así como la organización de programas educacionales y de counselling como ya se hace en Gran Bretaña desde 1985. Allí se dispone de una línea telefónica para contactar al National Counselling Service for Sick Doctors Consejo Nacional de Servicio para Médicos Enfermos con un servicio especializado para solicitar ayuda seria y confidencial. Se ha sugerido también que se debería investigar y luego excluir antes de entrar a la facultad de medicina a estudiantes con personalidades vulnerables. PATOLOGIAS DEL EQUIPO DE SALUD Desmoralización/Burn-out ocasionado por la tarea los problemas económicos la organización con descenso de rendimiento las quejas contra todo el agotamiento emocional y el pesimismo los intentos de automedicación la despersonalización la falta de interés en el trabajo la pérdida de motivación la pérdida de autoestima la falta de logro profesional. PSTD a partir de una grave experiencia traumática se vuelven a experimentar recuerdos intrusos y sueños recurrentes. Estrés desencadenado por eventos vitales. Se puede padecer angustia miedo ira sudor palpitaciones extremidades frías respiración acelerada síndrome de hiperventilación vejiga nerviosa colon irritable menor capacidad de concentración falla de memoria sensación de indefensión aprendida menor rendimiento profesional. Síndrome Alvear desencadenado por el paciente psiquiátrico grave en forma reiterada. Es un síndrome de sufrimiento ocasionado por la tarea habitual pacientes de mal o dudoso pronóstico familiares que no se hacen cargo y querellantes en un contexto donde el médico -hombre ético- se transforma en hombre económico. La autoestima médica se degrada. El Síndrome Alvear es parcial con sintomatología fluctuante desencadenado por los acontecimientos traumáticos de la tarea en emergencia a la cual se puede responder con mecanismos como disociación evitación arousal ansiedad anticipatoria y el permanente estado de alerta desde el ingreso al hospital. El paso a la acción -entrampada en diversidad de tareas simultáneas- no permite reflexionar. Todo esto previo a la desesperanza y retroalimentado constantemente por la tarea en sí misma acompañado de evitación de sentimientos y emociones el contacto se fosiliza pudiendo ser seguido con evitación de la actividad médica irritabilidad y trastornos persistentes del sueño con la consiguiente repercusión en la vida privada separaciones divorcio o carencia de afectos . Puede evolucionar hacia patología crónica. Todas estas patologías presentan sintomatología en común es esencial discriminar las causas para afrontar estrategias de cuidados hacia el personal de salud. Consecuencias deterioro de la calidad de trato con el paciente sentimiento de fracaso profesional somatización cefaleas palpitaciones insomnio . Sumado al salario insuficiente la falta de capacidad de ahorro y una jubilación exangüe amparada en un recibo confuso conducen al profesional a una grave discapacidad social dejado de lado por la institución y sus pares . Son indicadores de vulnerabilidad del personal de guardia frente al estrés agudo que se volverá patología crónica trastornos de la alimentación aumento de peso o anorexia Consumo de alcohol el día de guardia y adicción al cigarrillo irritabilidad conflictos interpares desproporcionados trastornos del sueño uso indebido de psicofármacos ausentismo inmotivado o maltrato al paciente la espera desmedida para ser atendido la consulta ultracorta la hostilidad encubierta con medicación excesiva innecesaria o inmotivada ante la falta de diagnóstico . Todo lo antedicho repercute en el deterioro de la práctica médica. Existe comorbilidad con aparición de enfermedad psiquiátrica y médica depresión larvada o enmascarada mayor rigidez de los mecanismos de defensa con proyección y aislamiento afectivo desvalorización del colega conductas maníacas hipertensión úlcera y gastritis. Predisponen a la mayor vulnerabilidad la carga horaria la falta de gratificación económica la falta de reconocimiento y la hiperexigencia institucional la desprotección jurídica frente a la injuria judicial y la patología mental frustrante #8211 demandante- con su carga de muerte psíquica y la obligación asumida y descargada por la sociedad de hacerse cargo ser responsable ser capaz es decir ser y #8220 bancarse #8221 con la consiguiente soledad. PREVENCION DEL RIESGO LEGAL UNA APROXIMACION Siempre estaremos superados por lo imprevisto nuestro conocimiento es fragmentario y lo legal nos ubica en un lugar de riesgo en el cual no debemos ceder a las tentaciones del temor o a la indiferencia del resto del equipo. En una guardia psiquiátrica emergencia es toda consulta que llega a la guardia. El trabajo de guardia es como caminar sobre un piso aceitado con el riesgo de caer una y mil veces. Lo legal no nos sostiene pende como espada de Damocles. Es fundamental contar con la confianza básica de la línea gerencial sustentada ésta a su vez por el patrón de conducta del equipo médico y su pertenencia en función de un concurso y del examen que a diario se da con cada prestación. Se reitera una y otra vez que la mejor defensa es la historia clínica. Debemos aprender a consignar lo esencial lo pertinente pero las patologías sus máscaras sus silencios la morbilidad actual preexistente el entorno familiar o la presión judicial agobiante distorsionan la visión del campo. Fundamental es que el juez tenga conocimiento de lo que emerge en una guardia psiquiátrica. Por ello proponemos que se los invite a reuniones conjuntas para ponerlos al tanto de las dificultades médicas en una búsqueda de observaciones y propuestas para mejorar la calidad de la tarea. Es fundamental una adecuada comunicación con la jerarquía municipal y con el orden judicial difícil de lograr en la práctica. Sería conveniente en forma periódica la realización de mesas redondas que llamamos de vasos comunicantes -no mesas académicas- de 30 a 40 miembros de las distintas áreas mencionadas intervinculadas para mejorar lo mejorable. Frase obvia que implica un compromiso de la comunidad médica y el quehacer judicial. La mejor prevención es #8220 cuidemos nuestros médicos #8221 su salud mental prevengamos la discapacidad académica proveyendo una continua capacitación un salario y un reposo adecuados. EVOLUCION O INVOLUCION EN LO INDIVIDUAL La globalización ha repercutido con complicidades políticas de distintos sectores restringiendo los derechos laborales. Los pequeños son fagocitados con una creciente monopolización bajo la complicidad y la falta de ética de políticos dueños del dinero con su avidez creciente en detrimento del cada vez más indefenso receptor de programas modelos estrategias y verborragia. Sostenemos que en la globalización -con sus criterios macroeconómicos- se considera a la salud como un gran negocio. Poco interesa que el resfrío siga siendo una virosis incurable interesa el negocio del genoma el negocio farmacéutico con sus propagandas anestesiantes del saber médico mientras se fabrican drogas de adicción sustancias químicas atentando contra la ecología en medio de una ostensible persecución de campesinos cocaleros. En este desfasaje entre el canibalismo económico y los valores individuales de respeto dignidad derecho a la vida a la salud y al trabajo se encuentra el médico. Dejó de ser barbero mago hechicero o dios para irse transformando gradualmente en trabajador en muchos casos carente de relación de dependencia o en relación de dependencia donde se van cercenando derechos adquiridos atentando así contra su autoestima y su bienestar. En este ámbito de carencia personal social y ética se ve acorralado por la avidez judicial. Se sugiere que el médico debe conocer el derecho del paciente a aceptar o rechazar el tratamiento el derecho del paciente a la información y a la confidencialidad. Se sugiere que el médico debe conocer la ley como arma regia para su accionar y que debe establecer una buena relación médico-paciente donde debe trabajar a presión en corto tiempo por pacientes que lo eligen de una cartilla fantasía que no llega a ser adolescente si con criterio de realidad recordamos cómo los pacientes en riesgo son visitados por supuestos abogados en búsqueda de clientes. Hagamos memoria en los `50 se realizaba un acto médico y se establecía una relación médico-paciente el médico era independiente y tenía una gratificación económica y social con una hiperexigencia académica participaba de grupos Balint y grupos de reflexión. En el 2000 la tarea médica es dependiente el negocio de las aseguradoras y el negocio de la salud buscan la rentabilidad el médico se transforma en un prestador con un pago insuficiente sin reconocimiento ni protección social amén de la responsabilidad legal que se le adjudica. Actualmente el médico es el efector dentro de un sistema. Cuando se encuentra afectado por estrés debido a exceso de trabajo síndrome de Burn-out síndrome Alvear o preocupaciones su capacidad de discriminación o su toma de decisiones se ve afectada especialmente cuando no hay mecanismos adecuados no punitivos sino institucionales para que otro se haga cargo. Actualmente se reduce al médico al rol de efector de un sistema económico que vende prestaciones de salud. Es la punta de un iceberg complejo que considera que la salud es un gran negocio donde se busca obtener el máximo de ganancias. Es un sistema donde al médico se lo hace #8220 responsable del producto final #8221 #8211 la salud #8211 y donde no se discriminan las responsabilidades empresariales. No se considera que la eficacia y eficiencia del médico dependan de la formación profesional donde la Universidad es responsable del título conferido. Se lo ubica en un aislamiento para responsabilizarlo de sus actos cuando en realidad cada acto médico está inserto en normas de ahorro económico pero no en normas del mejor cuidado del paciente y del profesional la prevención implica la coexistencia de mecanismos empresariales que permitan el reemplazo en las prestaciones cuando las circunstancias lo aconsejen una supervisión adecuada recordamos las recorridas de sala donde los jóvenes aportábamos novedades los viejos experiencia sentido común normas éticas y el jefe condensaba con su saber académico la toma de decisión . Lo importante era el paciente no el negocio. Cuando estas normas éticas faltan el médico se encuentra aislado indefenso su capacidad de discernimiento es vulnerable y la consiguiente toma de decisión se encuentra menoscabada. El Burn-out el Síndrome Alvear y el estrés existen pero también la generosidad y el esfuerzo profesional donde se sobreexige y se puede llegar al error en la tarea. Se exige que los médicos sean apóstoles. No somos dioses vivimos de nuestra labor. El paciente tiene derecho a la vida el médico a la dignidad. PROPUESTA La más difícil la solidaridad interpares la escucha del otro el poder ser escuchado . Una red de cuidados donde la autoridad reconozca el acto médico y a quien lo realiza ofreciéndole cuidados. Se sugiere un Consejero independiente de la autoridad para evaluar las situaciones de conflictos internas e interpares y hacer propuestas. Medios adecuados para una mejor calificación profesional y salario digno y la disponibilidad de más días de licencia. El objetivo de esta presentación es compartir nuestra ignorancia nuestra soledad y nuestro respeto por todos los que nos acompañan en la tarea. * Médicos del hospital Alvear. Síntesis del trabajo presentado en las VI Jornada de Prevención del Riesgo Legal de la Praxis Médica organizada por la AMM en noviembre de 2000. Martes 04 de Septiembre de 2001 Praxis medica1 PRAXIS MEDICA 1 PRAXIS MEDICA PROTECCION DEL PROFESIONAL Suplemento del Diario del Mundo Hospitalario Publicación de la Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos Aires Año 5 . Nº 18 . Marzo de 2001. Coordinadores Jorge Gilardi y Jorge Iapichino LA SALUD DE LOS TRABAJADORES DE LA SALUD VULNERABLES Los trastornos emocionales de los médicos no han sido muy bien estudiados. Información disponible revela que los principales problemas son alcoholismo depresión suicidio y conflictos matrimoniales con tasas superiores a las de la población general. En esta edición presentamos un trabajo realizado por profesionales del hospital Alvear que revela la dimensión de estas alternativas. VULNERABILIDAD Y RIESGOS EN LA EMERGENCIA Los profesionales de la salud sufren problemas serios sobre su salud física y mental como consecuencia del ejercicio de su trabajo. Un caso especial es el de quienes se desempeñan en emergencia. En este informe se sintetizan las principales patologías y se propone un plan de trabajo para atenuar este impacto Por Ernesto Lipko y Margarita Dumeynieu * INTRODUCCION Paulatinamente los médicos -los psiquiatras- comenzamos a percatarnos de que formamos parte de un sistema laboral donde la precariedad de la tarea y los emolumentos nos reubican. Dejamos de ser apóstoles y profesionales independientes y omnipotentes. Nos enfermamos a causa de la tarea y del medio laboral no sólo por virus bacterias o huellas genéticas la tarea médica enferma y padecemos enfermedades laborales ocasionadas por ésta. Si bien la oportunidad de trabajar con personas es una característica intrínseca positiva del trabajo los profesionales que tratan con personas como médicos y docentes encabezan la lista de ocupaciones profesionales de mayor estrés laboral. Por ello tratamos de estudiar si el hecho de mantener una relación clínica directa con los pacientes es un factor ocupacional significativo que provoca consecuencias. Nuestra experiencia los antecedentes sobre la psicodinámica del trabajo los innumerables estudios sobre el estrés el antecedente de un trabajo en equipo realizado por personal del hospital Alvear no publicado donde se determinó la asociación entre las características del trabajo del equipo de salud especialidad gravedad de los pacientes antigüedad en el puesto de trabajo estatuto jerárquico laboral número de guardias y grado de participación en la docencia y su relación con hábitos y las variables dependientes satisfacción estrés laboral y calidad de vida y recientes publicaciones avalan nuestra convicción la labor institucional repercute sobre la salud física y mental con disminución de la eficacia del profesional. Esta es una propuesta para aprender a investigar y pensar en la búsqueda de soluciones que alivien las repercusiones de nuestra labor sobre nosotros mismos. Cuidarnos escucharnos y comunicarnos para que esa comunicación atenuada aislada se reanude entre nosotros. Es una propuesta para delimitar repercusiones aprender a detectarlas y buscar soluciones. PSICODINAMICA DEL TRABAJO En los años cincuenta hubo esfuerzos para constituir una clínica de las enfermedades mentales del trabajo. Se logró identificar #8220 las incidencias psicopatológicas de la condición de empleada doméstica #8221 Le Guillant 1985 y se describieron de manera muy convincente #8220 la neurosis de las telefonistas y de las mecanógrafas #8221 Bêgoin 1957 . La psiquiatría tiene un papel importante no sólo en la asistencia de los casos clínicos individuales sino también en la investigación y prevención del estrés ocupacional crónico del personal de salud fenómeno que en EE.UU. se denominó Burn-out Freudenberger 1974 o síndrome de desgaste psicológico en los profesionales que prestan #8220 servicios humanos #8221 que no tienen gratificación ni reconocimiento. Se asocia a mayores tasas de divorcio suicidio cambio de trabajo abuso de alcohol y drogas así como a menores expectativas de vida Schneider 1987 y tiene importantes repercusiones a nivel institucional y descenso de la eficacia asistencial peor calidad de los servicios prestados baja satisfacción de los pacientes y no cumplimiento por los mismos de las prescripciones terapéuticas . En Europa se describe el Síndrome de Tomas nombre derivado de la novela de Milan Kundera La insoportable levedad del ser cuyo protagonista se denomina Tomas. Lo definen como una adaptación a la pérdida progresiva del idealismo objetivos y energía en las personas que trabajan en tareas de ayuda humanitaria debido a la difícil realidad de su ocupación. En España Marañón destacó #8220 el ambiente melancólico en que suele vivir el profesional de la medicina #8221 que lo impulsa a desarrollar otras actividades saludables compensatorias. Asimismo criticó que muchos jóvenes eligen la medicina no por lo que tiene de ciencia experimental y rigurosa #8220 sino por su leyenda sentimental y romántica de sacrificio #8221 1963 . Por su parte Heim 1991 refiere #8220 en general los sanitarios no son conscientes de los propios riesgos ocupacionales #8221 . No es posible estudiar la cultura sanitaria -el clima humano en la organización de salud- al margen del contexto social general del que forma parte la cultura occidental de la sociedad post industrial y la cultura post moderna de la aldea global actual. Esta cultura se define por el predominio progresivo de formas democráticas de vida social la confianza en el dominio científico #8211 técnico del presente y el predominio de relaciones sociales egocéntricas. En este último aspecto se destacan un individualismo histórico frente a un humanismo solidario transformacional y universal relaciones interpersonales con rasgos narcisistas con alta preocupación por la imagen externa búsqueda inmediata de gratificaciones y pensamiento desiderativo e insensible a las necesidades ajenas consumismo cultural destacando la cultura de la diversión sin esfuerzo y el culto al dinero y un egocentrismo emocional con máxima preocupación por sí mismo y evitación del compromiso interpersonal Seoane 1993 . Wilson y colaboradores 1991 numeraron los factores perturbadores que despersonalizan la asistencia médica la política de reducción de costos los avances tecnológicos la mayor movilidad geográfica del enfermo y del médico el mayor número de convenios de sistemas cerrados de seguros la necesidad habitual de varios médicos especialistas el mayor número de litigios por responsabilidad médica. Los profesionales de la salud son susceptibles de desarrollar trastornos asociados a estrés ocupacional crónico responsable de ausentismo laboral y de un mayor número de morbimortalidad debida a depresión suicidio y accidentes. Trabajar significa enfrentarse cada día a peligros como el miedo el aburrimiento la humillación la vergüenza el sentimiento de injusticia de traicionar las propias convicciones. Desde hace 12 años se denomina a este cuadro psicodinámica del trabajo Dejours 1993 El trabajo es lo que se hace es beneficiarse con un lugar para hacer y hacerse con los otros. El trabajo puede por el contrario obstaculizar la construcción de la identidad y ser fuente de sufrimiento D. Dessors y P. Molinier . De hecho los agentes de salud se ven obligados a salir de la legalidad y hacer trampas con las consignas -no debido a su gusto por el fraude o la irresponsabilidad-. La existencia de trampas se destaca en primer lugar en las encuestas en la industria nuclear Dejours 1992 . La trampa profesional es costosa psicológica y moralmente. La mayor exposición al sufrimiento humano por trabajar con personas enfermas produce estrés interpersonal que disminuye los niveles de satisfacción laboral a la vez que las experiencias de satisfacción laboral pueden neutralizar el estrés en el trabajo. La calidad de las relaciones interpersonales entre los miembros de los equipos asistenciales soporte social en el trabajo va a mediar en las experiencias de satisfacción laboral y estrés ocupacional así como en la calidad de vida del médico. Tanto variables situacionales características del trabajo como diferencias individuales de tipo demográfico y de personalidad se asocian con diferentes niveles de satisfacción estrés ocupacional y nivel de vida del médico dentro de un modelo multifactorial. Se estudiaron las características del trabajo médico y su relación con los hábitos de consumo de tóxicos analizando los procesos cognitivos que estimulan estas conductas de enfermedad lo que permitiría poner en marcha programas preventivos de intervención. EL ESTRES Hans Selye médico canadiense de origen húngaro en 1936 empezó a usar el término de estrés tan eficaz en su polisemia como por lo que encubre que lo hace de uso universal. Es considerado como el fundador de la noción de estrés. Él hablará del Sindrom of just being sick y lo vinculará con agresiones diversas quemaduras traumatismos frío. En la revista Nature hace la descripción del síndrome general de adaptación. En los años siguientes relata las etapas del síndrome fase de alarma resistencia debilitamiento y muestra los corolarios endócrinos. A partir de 1950 lo considera como una noción fisiológica. Dumbar alumno de Selye es uno de los iniciadores de la medicina psicosomática en EE.UU. Generaciones de médicos militares describen el PSTD Síndrome por Estrés Post Traumático bajo una variedad de nombres nostalgia guerra civil shell shock Primera Guerra Mundial agotamiento de combate Segunda Guerra Mundial Síndrome de Vietnam. Hasta el DSM III poco se sabía sobre la vida civil y se incorpora la descripción de estresores que superan la experiencia humana usual. En 1980 en el DSM III el estrés se transforma en un concepto que afecta la salud. La palabra estrés deriva del latín stringere que evoca opresión abandono o impotencia. El estrés evoca una tensión excesiva que conduce a la deformación o la ruptura. Puede ser el origen de enfermedades somáticas o psicosomáticas. En el DSM IV se enfatiza la experiencia subjetiva de un intenso miedo desesperanza u horror de una persona sometida a seria injuria o amenaza a su integridad física propia o de otros. Se acepta una prevalencia entre el 7 8% y el 9 2%. Se ha reportado un mayor trastorno de ajuste marital con niveles de distrés en esposas e hijos y familiares. Afecta no sólo la calidad de vida del individuo sino también de sus familiares. Existe un estado de estrés cuando los acontecimientos rebasan la capacidad de adaptación del individuo. El acontecimiento puede ser insignificante cuando se considera de manera objetiva pero para cada individuo el estrés se define subjetivamente y la respuesta a éste depende de la personalidad y estructuración fisiológica de cada persona. Un individuo puede reaccionar al estrés con ansiedad o depresión desarrollando un síntoma físico o retrayéndose con ingestión de bebidas alcohólicas o comenzando una aventura amorosa o de otros innumerables modos. Las respuestas subjetivas comunes son el temor de repetición del acontecimiento que ha inducido el estrés la ira por la frustración el sentimiento de culpabilidad con relación a impulsos agresivos y la vergüenza en cuanto a su falta de capacidad. El estrés agudo y reactivado se puede manifestar por inquietud irritabilidad fatiga aumento en la reacción de asombro y sensación de tensión. La incapacidad para la concentración perturbaciones del sueño pesadillas insomnio y preocupaciones somáticas conducen frecuentemente a la automedicación con mayor frecuencia con alcohol u otros depresivos del sistema nervioso central. La conducta de inadaptación al estrés se denomina trastorno de ajuste con especificación del síntoma principal por ejemplo #8220 trastorno de adaptación con depresión del estado de ánimo #8221 . LA SALUD DE LOS MEDICOS Los deberes de un médico son #8220 Primero ... curar su mente y ayudarse a sí mismo antes de ayudar a nadie #8221 Epitafio de un Médico Ateniense 2 AC. Los problemas emocionales de los médicos no han sido muy bien estudiados sino que han permanecido ocultos y mal comprendidos. Los estudios disponibles revelan que los principales problemas son alcoholismo y otras adicciones depresión suicidio y conflictos matrimoniales con tasas superiores que en la población general. Así en las mujeres médicas la tasa de suicidio es tres o cuatro veces mayor de lo esperado Scheiber 1983 a la vez que se han encontrado más frecuentemente en ellas tres orígenes de estrés prejuicio externo sobrecarga y conflicto de roles con fragmentación de la mujer #8211 médico entre el rol ocupacional y el tradicional conflicto de valores Cartwright 1987 . Un estudio realizado por la Asociación Médica Americana puso de manifiesto #8220 la apatía el desconocimiento y la falta de responsabilidad general en los médicos respecto del médico deteriorado e incompetente que hace que la intervención que se suele tomar llegue demasiado tarde en el curso de los hechos como tras el suicidio de un médico #8221 AMA Council on Mental Health. The sick physician 1973 . Además los médicos con trastornos mentales pueden dañar a los pacientes al involucrarlos en sus propios síntomas o indirectamente a través de las consecuencias que pueden tener para ellos por sus errores sesgos cognitivos etc. al no realizar bien su trabajo. El sumergirse en el trabajo para escapar de los problemas personales es una táctica frecuente en los médicos #8211 pacientes Pearson y Strucker 1960 . Son otros médicos los que están capacitados para evaluar la conducta profesional de un médico y más bien practican la conocida #8220 ley del silencio #8221 que se debe a sucesivas negaciones patológicas de responsabilidad a la vez que forman parte de la cadena patogénica que conduce a los diferentes padecimientos de los médicos. Ya en 1955 Dowling describe el triple signo de #8220 ignorancia indiferencia y falta de cuidado #8221 de los médicos hacia su propia salud. Dublin y Spiegelman 1947 destacaron que #8220 es notable descubrir que los hombres y las mujeres de la profesión dedicados a mejorar la salud de los demás fracasan en proteger la de ellos #8221 . Según los datos disponibles del Registro General Inglés 1978 hay tres trastornos que son más frecuentes en médicos que en la población general suicidio tres veces más cirrosis hepática tres veces más alto que en el mismo grupo socioeconómico accidentes de tránsito casi el doble . De los estudios médicos americanos e ingleses se desprende que el alcoholismo es el trastorno psiquiátrico que más frecuentemente perjudica el cuidado de sus pacientes y los involucra con procedimientos disciplinarios Rucinki Cybulska 1985 Algunas características de la personalidad que contribuyen al éxito del médico como ambición y tendencia al autosacrificio rasgos obsesivos de carácter hipersensibilidad a las situaciones de pérdida y daño con reacción de desesperanza reactancia según el modelo de Wortman y Brechm 1975 son también factores de riesgo para la depresión cuando se amplifican por el paso del tiempo en respuesta al estrés de la práctica profesional o a otros estímulos. Gleicher y Weary 1981 encontraron que las personas depresivas tienen mayor interés en comprender la conducta y la personalidad de otras personas que la gente no deprimida mostrando una mayor sensibilidad a la información social y suelen realizar un esforzado sobreanálisis del entorno social. Vincent y colaboradores 1969 describieron las especiales resistencias de los médicos para admitir en ellos mismos problemas emocionales y adoptar el rol de paciente. Suelen consultar tras un largo período de tiempo en que intentan un eficaz autotratamiento. Además por ser pacientes especiales reciben peor tratamiento farmacológico así como un insuficiente tiempo de seguimiento. Iruela Cuadrado 1983 expresa #8220 la vulnerabilidad emocional del médico está condicionada por sus propios conflictos pasados y presentes no resueltos y que las condiciones especiales del trabajo médico lo ponen continuamente a prueba #8221 . Domenighetti y Berthoud 1984 encontraron en médicos de hospitales suizos N=466 una incidencia de enfermedad cardiovascular superior a la población general sobre todo infarto agudo de miocardio. Constataron una correlación significativa entre el consumo de tabaco y enfermedad coronaria y circulatoria. La especialidad jugaba un papel no despreciable sobre el perfil de la morbilidad. Así entre los psiquiatras la intensidad de la relación médico #8211 paciente juega una influencia importante en la morbilidad circulatoria y emocional Krakowsky 1982 . Jones 1977 revisó las historias clínicas de 100 médicos ingresados en un hospital psiquiátrico privado y encontró que tenían más diagnósticos de trastornos afectivos y abuso de drogas sobre un triple porcentaje en comparación con la población psiquiátrica hospitalizada general. Las mujeres médicas son al menos cuatro veces más vulnerables a la tentativa de suicidio que los médicos. A nivel institucional se deben desarrollar procedimientos efectivos de soporte asistencial para los médicos enfermos del hospital tal como #8220 El Comité de Salud del Personal #8221 formado por un grupo de expertos capacitados para ofrecer la adecuada ayuda confidencial eficaz y no disciplinaria. El tratamiento de los trastornos mentales entre los médicos constituye un verdadero reto profesional. Desole 1969 argumenta que las asociaciones médicas no funcionan como verdaderos grupos de soporte y dejan a sus miembros a solas con progresivas y elevadas demandas psicológicas del trabajo para las que carecen de recursos eficaces lo cual predispone a la depresión y al suicidio. Indudablemente la estructura de la carrera médica es un importante origen de estrés con un prolongado y difícil entrenamiento de post grado una excesiva carga de trabajo las dificultades de relación con sus pacientes y su sufrimiento. Respecto de la prevención y tratamiento de problemas psiquiátricos de los médicos el primer paso en respuesta a la alta prevalencia de enfermedad entre ellos es el reconocimiento en vez de la negación así como la organización de programas educacionales y de counselling como ya se hace en Gran Bretaña desde 1985. Allí se dispone de una línea telefónica para contactar al National Counselling Service for Sick Doctors Consejo Nacional de Servicio para Médicos Enfermos con un servicio especializado para solicitar ayuda seria y confidencial. Se ha sugerido también que se debería investigar y luego excluir antes de entrar a la facultad de medicina a estudiantes con personalidades vulnerables. PATOLOGIAS DEL EQUIPO DE SALUD Desmoralización/Burn-out ocasionado por la tarea los problemas económicos la organización con descenso de rendimiento las quejas contra todo el agotamiento emocional y el pesimismo los intentos de automedicación la despersonalización la falta de interés en el trabajo la pérdida de motivación la pérdida de autoestima la falta de logro profesional. PSTD a partir de una grave experiencia traumática se vuelven a experimentar recuerdos intrusos y sueños recurrentes. Estrés desencadenado por eventos vitales. Se puede padecer angustia miedo ira sudor palpitaciones extremidades frías respiración acelerada síndrome de hiperventilación vejiga nerviosa colon irritable menor capacidad de concentración falla de memoria sensación de indefensión aprendida menor rendimiento profesional. Síndrome Alvear desencadenado por el paciente psiquiátrico grave en forma reiterada. Es un síndrome de sufrimiento ocasionado por la tarea habitual pacientes de mal o dudoso pronóstico familiares que no se hacen cargo y querellantes en un contexto donde el médico -hombre ético- se transforma en hombre económico. La autoestima médica se degrada. El Síndrome Alvear es parcial con sintomatología fluctuante desencadenado por los acontecimientos traumáticos de la tarea en emergencia a la cual se puede responder con mecanismos como disociación evitación arousal ansiedad anticipatoria y el permanente estado de alerta desde el ingreso al hospital. El paso a la acción -entrampada en diversidad de tareas simultáneas- no permite reflexionar. Todo esto previo a la desesperanza y retroalimentado constantemente por la tarea en sí misma acompañado de evitación de sentimientos y emociones el contacto se fosiliza pudiendo ser seguido con evitación de la actividad médica irritabilidad y trastornos persistentes del sueño con la consiguiente repercusión en la vida privada separaciones divorcio o carencia de afectos . Puede evolucionar hacia patología crónica. Todas estas patologías presentan sintomatología en común es esencial discriminar las causas para afrontar estrategias de cuidados hacia el personal de salud. Consecuencias deterioro de la calidad de trato con el paciente sentimiento de fracaso profesional somatización cefaleas palpitaciones insomnio . Sumado al salario insuficiente la falta de capacidad de ahorro y una jubilación exangüe amparada en un recibo confuso conducen al profesional a una grave discapacidad social dejado de lado por la institución y sus pares . Son indicadores de vulnerabilidad del personal de guardia frente al estrés agudo que se volverá patología crónica trastornos de la alimentación aumento de peso o anorexia Consumo de alcohol el día de guardia y adicción al cigarrillo irritabilidad conflictos interpares desproporcionados trastornos del sueño uso indebido de psicofármacos ausentismo inmotivado o maltrato al paciente la espera desmedida para ser atendido la consulta ultracorta la hostilidad encubierta con medicación excesiva innecesaria o inmotivada ante la falta de diagnóstico . Todo lo antedicho repercute en el deterioro de la práctica médica. Existe comorbilidad con aparición de enfermedad psiquiátrica y médica depresión larvada o enmascarada mayor rigidez de los mecanismos de defensa con proyección y aislamiento afectivo desvalorización del colega conductas maníacas hipertensión úlcera y gastritis. Predisponen a la mayor vulnerabilidad la carga horaria la falta de gratificación económica la falta de reconocimiento y la hiperexigencia institucional la desprotección jurídica frente a la injuria judicial y la patología mental frustrante #8211 demandante- con su carga de muerte psíquica y la obligación asumida y descargada por la sociedad de hacerse cargo ser responsable ser capaz es decir ser y #8220 bancarse #8221 con la consiguiente soledad. PREVENCION DEL RIESGO LEGAL UNA APROXIMACION Siempre estaremos superados por lo imprevisto nuestro conocimiento es fragmentario y lo legal nos ubica en un lugar de riesgo en el cual no debemos ceder a las tentaciones del temor o a la indiferencia del resto del equipo. En una guardia psiquiátrica emergencia es toda consulta que llega a la guardia. El trabajo de guardia es como caminar sobre un piso aceitado con el riesgo de caer una y mil veces. Lo legal no nos sostiene pende como espada de Damocles. Es fundamental contar con la confianza básica de la línea gerencial sustentada ésta a su vez por el patrón de conducta del equipo médico y su pertenencia en función de un concurso y del examen que a diario se da con cada prestación. Se reitera una y otra vez que la mejor defensa es la historia clínica. Debemos aprender a consignar lo esencial lo pertinente pero las patologías sus máscaras sus silencios la morbilidad actual preexistente el entorno familiar o la presión judicial agobiante distorsionan la visión del campo. Fundamental es que el juez tenga conocimiento de lo que emerge en una guardia psiquiátrica. Por ello proponemos que se los invite a reuniones conjuntas para ponerlos al tanto de las dificultades médicas en una búsqueda de observaciones y propuestas para mejorar la calidad de la tarea. Es fundamental una adecuada comunicación con la jerarquía municipal y con el orden judicial difícil de lograr en la práctica. Sería conveniente en forma periódica la realización de mesas redondas que llamamos de vasos comunicantes -no mesas académicas- de 30 a 40 miembros de las distintas áreas mencionadas intervinculadas para mejorar lo mejorable. Frase obvia que implica un compromiso de la comunidad médica y el quehacer judicial. La mejor prevención es #8220 cuidemos nuestros médicos #8221 su salud mental prevengamos la discapacidad académica proveyendo una continua capacitación un salario y un reposo adecuados. EVOLUCION O INVOLUCION EN LO INDIVIDUAL La globalización ha repercutido con complicidades políticas de distintos sectores restringiendo los derechos laborales. Los pequeños son fagocitados con una creciente monopolización bajo la complicidad y la falta de ética de políticos dueños del dinero con su avidez creciente en detrimento del cada vez más indefenso receptor de programas modelos estrategias y verborragia. Sostenemos que en la globalización -con sus criterios macroeconómicos- se considera a la salud como un gran negocio. Poco interesa que el resfrío siga siendo una virosis incurable interesa el negocio del genoma el negocio farmacéutico con sus propagandas anestesiantes del saber médico mientras se fabrican drogas de adicción sustancias químicas atentando contra la ecología en medio de una ostensible persecución de campesinos cocaleros. En este desfasaje entre el canibalismo económico y los valores individuales de respeto dignidad derecho a la vida a la salud y al trabajo se encuentra el médico. Dejó de ser barbero mago hechicero o dios para irse transformando gradualmente en trabajador en muchos casos carente de relación de dependencia o en relación de dependencia donde se van cercenando derechos adquiridos atentando así contra su autoestima y su bienestar. En este ámbito de carencia personal social y ética se ve acorralado por la avidez judicial. Se sugiere que el médico debe conocer el derecho del paciente a aceptar o rechazar el tratamiento el derecho del paciente a la información y a la confidencialidad. Se sugiere que el médico debe conocer la ley como arma regia para su accionar y que debe establecer una buena relación médico-paciente donde debe trabajar a presión en corto tiempo por pacientes que lo eligen de una cartilla fantasía que no llega a ser adolescente si con criterio de realidad recordamos cómo los pacientes en riesgo son visitados por supuestos abogados en búsqueda de clientes. Hagamos memoria en los `50 se realizaba un acto médico y se establecía una relación médico-paciente el médico era independiente y tenía una gratificación económica y social con una hiperexigencia académica participaba de grupos Balint y grupos de reflexión. En el 2000 la tarea médica es dependiente el negocio de las aseguradoras y el negocio de la salud buscan la rentabilidad el médico se transforma en un prestador con un pago insuficiente sin reconocimiento ni protección social amén de la responsabilidad legal que se le adjudica. Actualmente el médico es el efector dentro de un sistema. Cuando se encuentra afectado por estrés debido a exceso de trabajo síndrome de Burn-out síndrome Alvear o preocupaciones su capacidad de discriminación o su toma de decisiones se ve afectada especialmente cuando no hay mecanismos adecuados no punitivos sino institucionales para que otro se haga cargo. Actualmente se reduce al médico al rol de efector de un sistema económico que vende prestaciones de salud. Es la punta de un iceberg complejo que considera que la salud es un gran negocio donde se busca obtener el máximo de ganancias. Es un sistema donde al médico se lo hace #8220 responsable del producto final #8221 #8211 la salud #8211 y donde no se discriminan las responsabilidades empresariales. No se considera que la eficacia y eficiencia del médico dependan de la formación profesional donde la Universidad es responsable del título conferido. Se lo ubica en un aislamiento para responsabilizarlo de sus actos cuando en realidad cada acto médico está inserto en normas de ahorro económico pero no en normas del mejor cuidado del paciente y del profesional la prevención implica la coexistencia de mecanismos empresariales que permitan el reemplazo en las prestaciones cuando las circunstancias lo aconsejen una supervisión adecuada recordamos las recorridas de sala donde los jóvenes aportábamos novedades los viejos experiencia sentido común normas éticas y el jefe condensaba con su saber académico la toma de decisión . Lo importante era el paciente no el negocio. Cuando estas normas éticas faltan el médico se encuentra aislado indefenso su capacidad de discernimiento es vulnerable y la consiguiente toma de decisión se encuentra menoscabada. El Burn-out el Síndrome Alvear y el estrés existen pero también la generosidad y el esfuerzo profesional donde se sobreexige y se puede llegar al error en la tarea. Se exige que los médicos sean apóstoles. No somos dioses vivimos de nuestra labor. El paciente tiene derecho a la vida el médico a la dignidad. PROPUESTA La más difícil la solidaridad interpares la escucha del otro el poder ser escuchado . Una red de cuidados donde la autoridad reconozca el acto médico y a quien lo realiza ofreciéndole cuidados. Se sugiere un Consejero independiente de la autoridad para evaluar las situaciones de conflictos internas e interpares y hacer propuestas. Medios adecuados para una mejor calificación profesional y salario digno y la disponibilidad de más días de licencia. El objetivo de esta presentación es compartir nuestra ignorancia nuestra soledad y nuestro respeto por todos los que nos acompañan en la tarea. * Médicos del hospital Alvear. Síntesis del trabajo presentado en las VI Jornada de Prevención del Riesgo Legal de la Praxis Médica organizada por la AMM en noviembre de 2000. Domingo 22 de Julio de 2001 ETICA Y PSICOPATOLOGIA. ETICA Y PSICOPATOLOGIA. Luis A. ALLEGRO* La ética del médico y la ética del paciente. La práctica de la medicina es un desempeño que se concreta en el acto médico que transcurre entre sus dos protagonistas que son el médico y el paciente. La ética es una disciplina rectora del comportamiento humano y en la medicina adquiere un perfil significativo por la materia especial a la que presta asistencia el ser humano en su sufrimiento y en su enfermedad. La importancia de esto se acentúa cuando la atención médica recae en el psiquismo enfermo. Aquí la consideración de la ética se multiplica por dos porque esta patología requiere que sea atendida tanto la "ética del médico" como la "ética del paciente". El psicoanálisis y la psicoterapia que son los instrumentos técnicos para el abordaje terapéutico de la enfermedad psíquica tiene en cuenta que en su base la curación es sólo posible cuando el paciente desea curarse. Es cierto que en algunos casos el psiquiatra podrá sacar al paciente de una crisis psicótica por ejemplo provocada por una intoxicación aguda -con el mero hecho de desintoxicarlo- sin una participación activa del paciente durante la cura. Pero el tratamiento no logrará cambios estructurales de su personalidad sin una colaboración activa del mismo interesado en este sentido es el mismo paciente el que debe llevar adelante su propia curación. Esto implica ya una actitud ética en el paciente es la ética del paciente que es influida directa o indirectamente por el médico que lo asiste. Así la ética médica en psicopatología impone la necesidad de atender los dos centros que integran la fórmula del acto médico el médico y el paciente. En el médico atendiendo todo lo que implica una actitud ética en la asistencia médica y en el paciente procurando que la acción médica le permita al mismo interesado la reconstrucción de su propia ética. Esto significa que la práctica del psicoanálisis y de la psicoterapia es en sí es una ética en sentido sustantivo y esta ética es tan ética en sentido adjetivo que si la asistencia terapéutica no reviste esta calidad entonces no se produce el proceso curativo . A la vez el comportamiento del paciente también debe ser ético con respecto de sí mismo con respecto del médico y del tratamiento para asegurar que la terapia trascienda los límites del acto médico y se prolongue más allá de ambos protagonistas en sus propios desarrollos personales y en sus propios círculos de influencia. Para comprender bien los límites que abarca este concepto es necesario recordar algunas nociones sobre ética. Definición. Etimológicamente el término "ética" deriva de "ethikos " que significa "costumbre ". Por esto se la suele definir a "la ética como la doctrina de las costumbres". Aristóteles al hablar de las virtudes hace una distinción entre las "virtudes éticas" y las "virtudes dianoéticas". De esta distinción surge claramente que el vocablo "ético" es tomado solamente en un sentido "adjetivo" y por lo tanto es un término que define la calidad de una costumbre de un comportamiento o de un quehacer. La ética médica define la calidad de la conducta médica. La ética y el momento histórico. La ética al igual que las costumbres ha dependido de la época del lugar y de la forma de pensar en una estrecha relación con el marco filosófico correspondiente. Cuando la finalidad de la vida era el cielo la enfermedad no era otra cosa más que uno de las tantos avatares por los que el ser humano debía sufrir en su paso por este mundo terrenal para purificarse y adquirir la perfección. Entonces el médico estaba obligado a ver a la enfermedad como el sacrificio que todo lo purifica y lo perfecciona. Cuando la concepción mecanicista del momento histórico postulaba que el ser humano era como una máquina formada por un conjunto de aparatos como el digestivo el circulatorio el respiratorio o el nervioso la enfermedad era la consecuencia de la descompostura de dicha máquina. Aquí el médico se veía obligado a reparar la pieza causante de la descompostura. Hoy es muy claro que la profesión médica como ciencia y como arte es esencialmente humanista. El abordaje médico es más abarcativo. El ser humano no está solo ni aislado. El médico está obligado a comprender a ese individuo junto con su historia personal y la de sus circunstancias familiares sociales económicas y medioambientales. Una úlcera gástrica o la fractura provocada en un accidente callejero pueden ser la resultante de una aguda crisis económica motivada por la pérdida del trabajo y el infarto de miocardio puede estar ligado tanto a un hecho estresante como a una situación de éxito inhabitual. Entre la crisis económica por un lado y la úlcera gastroduodenal o la fractura por el otro media el puente de la emocionalidad. Algunas consideraciones respecto del concepto de ética. Ética es el conjunto de normas y reglas que poseen carácter normativo de regulación conducción o mandato en el sentido de "mandamiento" que surgen y se desprenden de un conjunto de valores y principios que adoptan a los fines de normatizar conductas o comportamientos. Para la Enciclopedia Británica ética es la rama de la filosofía que tiene que ver con lo que es moralmente bueno o malo justo o injusto un sinónimo para ella es la filosofía moral. Tradicionalmente ética significa analizar evaluar y desarrollar criterios morales normativos para tener que vérselas con problemas morales. En años recientes la ética anglo-americana corriente ha surgido de la influencia de una nueva concepción de los métodos propios y de las capacidades de la filosofía en general por ejemplo la tarea del análisis del lenguaje y sobre esta base se toma que lo que concierne a la filosofía moral debiera ser restringida a la tarea analítica o "metaética". Esta tarea consiste en el análisis lógico de los significados de los conceptos morales y de los métodos de sostener juicios morales y esto está en contraste con los más tradicionales enfoques los cuales combinan tales estudios analíticos con éticas normativas. El enfoque es que existen auténticos standards. Para Aristóteles la ética arraiga en la naturaleza humana y es independiente de la afirmación o la negación de creencias religiosas. No descansa en un fundamento religioso. La ética de Kant .- No podemos dejar de referirnos a Kant por la importancia que tiene en la ética del psicoanálisis y de la psicoterapia como veremos más adelante. Kant dice que todo acto voluntario se presenta a la razón o a la reflexión en la forma de un imperativo i todo acto i aparece en el momento de iniciarse a la conciencia bajo la forma de un mandamiento. A estos mandamientos que tienen un significado análogo a los mandamientos de las tablas de Moisés Kant los llama "imperativos". Para Kant hay dos clases de imperativos los imperativos hipotéticos y los imperativos categóricos. En los imperativos hipotéticos o condicionados el mandamiento está condicionado o sujeto a una condición determinada "si quieres sanar toma la medicina". La condición es "si quieres sanar". Si la condición fuera "no quieres sanar" entonces ya no es válido el mandamiento "toma la medicina". En los imperativos categóricos o incondicionados el mandamiento o mandato no está puesto bajo ninguna condición. El imperativo entonces impera en forma incondicional o sea categórica. Por ejemplo "honra a tus padres" "no robes". Para Kant una voluntad es plena o moral cuando su imperativo es categórico. Fórmula del imperativo categórico de Kant. La fórmula del imperativo categórico de Kant es "obra de manera que lo que puedas querer - que el motivo que te ha llevado a obrar - sea una ley universal." Esta exigencia de que la motivación sea una ley universal vincula enteramente la moralidad a la pura forma de la voluntad y no a su contenido. ETICA Y MEDICINA. La ética en la medicina del cuerpo. La enseñanza de la medicina imprime en la mente del estudiante desde el comienzo una impronta que tiñe su forma de pensar a la medicina que le dará un criterio valorativo que le perdurará durante toda su vida si no lo corrige. El aprendizaje de la medicina comienza con el estudio del cadáver hecho que pone al estudiante directamente en contacto con la muerte. Esto deja un sedimento cuyo significado es que el sentido de la medicina es resolver el problema de la muerte su corolario es que el esfuerzo médico se centra en la prolongación de la vida. Esto da un criterio de valor determinado a una forma de pensar en medicina la ética médica se centrará en prolongar la vida del paciente. La ética en la medicina de la psiquis . La atención de la psiquis al médico en contacto directo con la angustia el miedo y la depresión o sea con el dolor y el sufrimiento psíquico. Este sufrimiento depende de la forma distorsionada y patológica de su modo de vivir. La atención de la psiquis le permite al paciente a superar este sufrimiento ayudándolo a cambiar de forma de vivir. Como consecuencia aumenta la calidad de vida del enfermo. La ética adquiere aquí otro sentido se aplica especialmente a mejorar la calidad de vida. El equilibrio optimiza la ética. Este enfoque planta una polaridad extrema y opuesta entre la medicina que sólo atiende al cuerpo y la que atiende a la psiquis. Esta polaridad se expone así con fines de esclarecer conceptos. Cualquiera de los dos extremos tanto la prolongación de la vida como el incremento de la calidad de vida son importantes. Tenerlos en cuenta optimiza y flexibiliza a la ética en la práctica médica. Mientras que mantenerse en una sola de las dos polaridades produce iatrogenia. LA ÉTICA EN LA TERAPIA DE LA PSIQUIS. Interesa considerar a la ética desde dos puntos de vista a del comportamiento del profesional médico y b del efecto del tratamiento sobre el paciente. La primera evaluación clínica que define este punto depende del grado de autonomía psíquica y de capacidad de autogobierno que posee el paciente ¨El paciente comprende cual es su situación ¨Tiene conocimiento de su enfermedad ¨Puede hacerse cargo de sí mismo ¨Tiene capacidad de discernimiento y de decisión Si el caso clínico se trata de una psicosis o de un fronterizo grave el médico debe saber que el paciente es una persona del cual no debe esperarse ninguna responsabilidad. Su actitud ética es que debe cuidarlo como tal en su comportamiento médico debe funcionar como un "yo suplementario" que debe suplir o suplementar todo aquello que el paciente no puede realizar por sus propios medios en el cuidado de sí mismo. Si en cambio es un paciente que tiene un buen contacto con la realidad que no confunde las cosas de su mundo interno con las de la realidad que sabe quien es él y quien es el otro que puede conducirse solo etc. entonces la actitud ética del profesional es otra muy diferente de la anterior. Aquí no debe funcionar como un "yo suplementario" sino que debe dejar que sea el paciente mismo quien atienda sus propios deseos y necesidades. La actitud ética del médico es permitirle que organice su propia personalidad y la desarrolle. Este punto adquiere una especial importancia cuando se trata de un tratamiento psicoanalítico. Por esto lo trataré a continuación en forma especial. ETICA Y PSICOANALISIS. El advenimiento del psicoanálisis revolucionó la atención del enfermo mental y por lo tanto de la psiquiatría. El psicoanálisis plantea una nueva ética basada en tres puntos 1 la jerarquización de la relación del paciente 2 la importancia del diálogo y 3 el respeto por la persona del paciente que tiene en cuenta sus intereses y su deseo. La relación entre ética y psicoanálisis plantea la posibilidad de abordar los dos temas que están implícitos que son el psicoanálisis de la ética y la ética del psicoanálisis. Psicoanálisis de la ética. Entendemos por "psicoanálisis de la ética" al estudio efectuado con la metodología psicoanalítica de la ética en su aspecto conceptual y teórico como se manifiesta en el comportamiento humano cuales son las motivaciones latentes de dichos comportamientos manifiestos las motivaciones inconscientes que determinan la aparición de la ética en el psiquismo humano como se estructura en el aparato psíquico las experiencias infantiles la importancia de las relaciones infantiles con los padres y con el medio ambiente la influencia de la escolaridad primaria y de la cultura religiosa si la hubo el impacto de los factores sociales económicos y políticos tanto de la infancia como de la actualidad etc. El psicoanálisis también estudia la patología de la ética como influye y se refleja la patología individual en el comportamiento ético por ejemplo como se traduce en la actitud una ética de la severidad y de la exigencia que emana de un superyo sádico. Dejaré el desarrollo de este punto que será motivo de otro trabajo para dedicarme a lo que ahora nos interesa. Ética del psicoanálisis. La naturaleza del psicoanálisis plantea que la ética adquiera un perfil que es propio y sui géneris de la misma situación analítica. Como dije antes uno de los objetivos centrales de la terapia psicoanalítica es que el paciente vaya desarrollando su propia ética. No hay realmente efecto terapéutico útil si toda la situación creada por el analista el paciente la relación analista-paciente y todo el transcurso del tratamiento no se desarrolla en un marco ético. El psicoanálisis es esencialmente ético. La ética psicoanalítica es una actitud mental que implica un comportamiento acorde con la práctica del psicoanálisis. Esta actitud mental actitud ética psicoanalítica se gobierna por un conjunto de normas y valores que tienen como idea central "el amor a a la verdad al conocimiento y a la explicitación de la misma". Todo esto se exterioriza en un "comportamiento de permanente análisis" que significa estudio indagación y esclarecimiento y que configura una suerte de comportamiento ético psicoanalítico. Así pensamiento y comportamiento constituyen un conjunto una gestalt que está inspirado en los mejores sentimientos y deseos referidos y puestos al servicio 1§ del paciente de su progreso de su mejor desarrollo personal de su curación 2§ del desarrollo de su tratamiento y 3§ del desarrollo profesional y personal del propio analista. De esta manera se establece un trípode formado por el paciente el analista y el tratamiento que es la tarea en común compartida por ambos aspectos que la actitud ética debe abarcar y tener presente con la finalidad de obtener los mejores resultados. Para el analista la satisfacción que le devenga el haber sido útil a su paciente por el buen desempeño de su profesión es seguramente su mejor recompensa. Este trípode que he perfilado -y sus áreas de influencia- es el que marca los límites del campo operativo del quehacer psicoanalítico y también para mi gusto es el que pone los mojones que conciernen a la ética que está implícita. Objetivo ético del psicoanálisis. El psicoanálisis no tiene como objetivo directo la modificación de los valores del paciente pero consigue por vía indirecta la disminución del masoquismo moral y del sadismo superyoico cosa que significa un cambio ético en el paciente. Por otra parte el psicoanálisis posee recursos técnicos que implican siempre una fuerte participación ética como lo son la regla fundamental y la regla de abstinencia que forman parte de las normas morales del tratamiento y que hacen que el tratamiento se constituya en un sistema moral Moscone R. 1991 . La ética del psicoanálisis como tratamiento y práctica profesional. Para analizar la ética del psicoanálisis como tratamiento y como práctica profesional es necesario abordar por lo menos dos áreas de la cuestión 1 el método psicoanalítico y sus aspectos técnicos y 2. los objetivos del psicoanálisis. 1 En cuanto al método psicoanalítico y sus aspectos técnicos la tarea del psicoanálisis -que es "psicoanalizar"- es realizada por dos personas el paciente y el psicoanalista. Esta tarea se implementa por la aplicación de un método específico que es el método psicoanalítico que incluye un conjunto de técnicas que también son propias del método un contrato un encuadre o setting que determina un campo operativo la regla fundamental la asociación de ideas la atención flotante la regla de abstinencia etc. De estas técnicas algunas le corresponde cumplir al paciente otras al analista y otras a ambos. 2 En cuanto a los objetivos del psicoanálisis importa tener en cuenta que comenzaron siendo la curación y nunca dejó de serlo pero con el tiempo se agregó otro que fue determinado por la necesidad de aprendizaje y capacitación de los que deciden ser psicoanalistas. A estos últimos tratamientos se los denomina "análisis didácticos " para diferenciarlos de los "terapéuticos" propiamente dichos. Sin embargo en la práctica no hay una diferencia básica entre ellos pues el que se somete a un análisis con fines didácticos siempre termina resolviendo conflictos y corrigiendo áreas perturbadas de su personalidad de tal modo que siempre se cumple un objetivo terapéutico. La ética debe estar al servicio del tratamiento. A los fines de hacer una aproximación al tema podemos decir que en el psicoanálisis la ética debe estar al servicio del tratamiento y esto significa estar al servicio del desarrollo del método psicoanalítico y de la curación es decir en otros términos privilegiar lo que está centrado alrededor de lo que beneficia al paciente. Es ético todo comportamiento que tenga en cuenta y esté al servicio del objetivo específico del psicoanálisis que es la función terapéutica. Los objetivos del psicoanálisis. Es necesario esclarecer y discriminar los objetivos por los cuales se efectúa un tratamiento psicoanalítico pues se imponen diferencias éticas según los objetivos perseguidos. a El objetivo terapéutico El psicoanálisis nació como un procedimiento terapéutico destinado a curar las neurosis que comprendía un grupo de enfermedades que se ubicaban en una zona intermedia entre las afecciones del sistema nervioso y las enfermedades de la psiquis. Este carácter terapéutico continúa siendo vigente. Por lo tanto el psicoanálisis cumple con un objetivo terapéutico que está referido a a la remisión de los síntomas que implican sufrimiento. S. Freud 1937 dice que el psicoanálisis es una terapia destinada a la liberación de síntomas neuróticos inhibiciones y anomalías del carácter y b a la resolución del proceso patológico provocando la modificación de las organizaciones patológicas en forma total o parcial. Las llamadas psicoterapias breves de objetivos limitados y de corta duración atienden únicamente a este objetivo terapéutico. La ética aquí se desempeña y tiene en cuenta sólo la resolución de la patología. b El objetivo mayéutico . Sabemos sobradamente que la acción del psicoanálisis rebasa ampliamente los límites de la curación de la patología y que junto con la desaparición de dicha patología provoca modificaciones profundas de la personalidad. La desaparición de la enfermedad se cumple a través de una función que puede definirse como de eliminación o de extracción de la enfermedad. En cambio las modificaciones profundas se producen por cambios estructurales de la personalidad. Es precisamente a estos cambios estructurales de la personalidad que J. Bleger 1973 llama "objetivos mayéuticos". La mayéutica tiene dos acepciones que son 1 el arte de partear de parto y 2 en sentido figurado úsase desde Sócrates para nombrar el arte con que el maestro mediante la palabra va alumbrando en el alma de su discípulo nociones que éste tenía ya en sí sin saberlo. Por "objetivo mayéutico " se entiende al enriquecimiento de la personalidad logrado en virtud del desarrollo de las capacidades que quedaron detenidas ya sea por detención del desarrollo evolutivo propiamente dicho por la incidencia del proceso patológico en el proceso evolutivo por el desarrollo de nuevas capacidades surgidas en virtud del progreso terapéutico o por el incremente de la maduración emocional. Este enriquecimiento de la personalidad es seguramente el mayor beneficio que produce el psicoanálisis. Cada uno de estos dos grandes objetivos del psicoanálisis el terapéutico y el mayéutico requieren actitudes éticas específicas diferentes. Quiero decir que no es lo mismo la actitud ética frente al objetivo terapéutico que frente al mayéutico. Aunque esta diferenciación es ciertamente artificial sin embargo cumple una finalidad didáctica en la exposición y clarificación de estos conocimientos. Cuando la atención psicoanalítica está destinada a los objetivos terapéuticos la ética se adecua a los límites de la resolución de la patología. En cambio cuando el énfasis de la atención está puesto en la obtención de los objetivos mayéuticos de la personalidad la ética abarca adecuadamente dicho desarrollo teniendo en cuenta el aspecto procesal de dicho tratamiento. Los aspectos metodológicos y técnicos. Los aspectos metodológicos y técnicos se refieren a la regla fundamental al contrato y encuadre psicoanalítico a la atención flotante a la regla de abstinencia a la actitud en espejo . La regla fundamental debe ser observada por el paciente la atención flotante y la actitud en espejo por el analista y el contrato y encuadre por ambos. Tanto los objetivos del análisis como los aspectos técnicos requieren una actitud ética diferente como veremos a continuación. El psicoanálisis como generador de ética. Veamos como incide la ética en el quehacer psicoanalítico. Si analizamos la situación psicoanalítica desde el comienzo mismo de un psicoanálisis veremos que todo empieza con el establecimiento de un encuadre de un contrato de la regla fundamental que debe cumplir el paciente de la atención flotante y de la regla de abstinencia que debe cumplir el analista. El cumplimiento de estas condiciones ya implican la adopción de una actitud ética tanto por parte del analista como por parte del paciente. Al comenzar el tratamiento psicoanalítico el analista explicita la regla fundamental. Freud lo aclara bien en el historial clínico del Hombre de la Ratas. Dice así "...lo comprometo a la única condición de la cura -la de decir cuanto se le pase por la cabeza aunque le resulte desagradable aunque le parezca nimio o que no viene al caso o es disparatado- y que le dejo librado a escoger el tema con el cual quiere inaugurar sus comunicaciones...". Los destacados son del original. Como vemos esta regla es una verdadera norma de conducta que va a condicionar el comportamiento del paciente durante todo el tratamiento. Si el paciente no cumple con esta norma entonces no se cura el tratamiento no produce el efecto curativo buscado. Para que el psicoanálisis produzca el efecto deseado esta norma debe adquirir la fuerza de la fórmula del "imperativo categórico de Kant " que dice "obra de manera que lo que puedas querer sea como una ley universal" o sea que tenga la fuerza de una ley. Para que el paciente se cure -lo que significa cambiar los patterns de conductas distorsionadas y patológicas- necesita imperiosamente luchar contra los aspectos negativos de su personalidad. Para esto debe adoptar una actitud activa. Aquí comienza el verdadero ejercicio de una ética que yo llamaría ética psicoanalítica en el que la regla fundamental se vincula fuertemente a la voluntad y al deseo. Aquí también comienza el conflicto interno en el que el paciente debe luchar entre lo que desea decir impulsado por sus necesidades lo que no desea decir por efecto de sus resistencias y lo que debe decir por la imposición de la regla fundamental. Si cumple con la regla entonces rompe con sus resistencias reconoce su deseo y lo asume. El deseo adquiere entonces la magnitud de lo conocido por haber sido conscientizado y éste ahora alcanza la jerarquía del imperativo categórico de Kant el paciente construye su propia ética. Si volvemos a los objetivos del psicoanálisis podemos decir que este proceder que es en definitiva este ejercicio ético es el mismo que opera tanto en el logro del objetivo terapéutico como en el del objetivo mayéutico pero justamente es en este último en el que vemos el enriquecimiento del objetivo ético. De este modo podríamos decir que el psicoanálisis posee un tercer objetivo -el objetivo ético- que estando incluido en el mayéutico constituye el mayor enriquecimiento de la personalidad. La ética del deseo. Lacan pone sobre el tapete de la cuestión la dimensión ética de Freud . Según Lacan el tratamiento puede experimentar desviaciones en relación al análisis freudiano. Hay ciertas prácticas psicoanalíticas que tienen en cuenta "otros ideales moralizantes" que están al servicio de la adaptación. En ellos incluye la noción misma de "genital" en el sentido de amor genital. Lacan estipula que la cura debe tener como meta el hecho de acompañar al sujeto hasta el umbral donde puede empezar su trayectoria específicamente ética moral. El psicoanálisis debe permitir el acceso a una determinada posición moral. De este modo se entiende que el psicoanálisis se constituye en una ética. Esto se torna así en una dimensión esencial de la práctica psicoanalítica. Lacan distingue una ética del deseo y la separa de una ética adaptativa . La ética adaptativa es la que surge de un análisis que está al servicio de buscar la adaptación del sujeto al medio que lo rodea. Por ejemplo el analizando puede llegar ser un brillante ejecutivo o un excelente profesional "adaptándose" a las imposiciones del medio que lo rodea por ejemplo en una sociedad de consumo el interesado podría llegar a ser un buen representante de dicha estructura social. Pero de este modo no atiende a sus verdaderos deseos e inclinaciones. En ética adaptativa lo lleva inexorablemente a ser un sometido al stablishment y no a ser un sujeto libre e independiente. Muy distinto es si en cambio el análisis lo lleva a este sujeto a reconocer destacar y jerarquizar a su propio deseo. Entonces dicho deseo entra a formar parte de su sistema de valores y se vuelve una norma que gobierna su comportamiento. Esto se constituye así en una ética del deseo como lo propone Lacan. Lacan destaca otra ética que corresponde a la patología la ética del goce. Es importante destacar el goce y diferenciarlo del deseo. Como vimos antes la aplicación del método psicoanalítico produce en el paciente la necesidad de jerarquizar el deseo. El paciente comienza por reconocer el deseo su propio deseo y a diferenciarlo del deseo de los demás. Pero esto no es suficiente es necesario que asuma su deseo y se haga cargo de él. Esto último parece muy sencillo pero en realidad no lo es. Para que una persona se haga cargo de su deseo y lo incorpore como una norma de comportamiento para que el pensamiento se haga comportamiento es necesario que dicho deseo sea un imperativo categórico a lo Kant y que rija su forma de pensar y de actuar. Esto es sólo posible para una persona llega a un grado óptimo de maduración y desarrollo emocional afectivo y psíquico en general. En este caso el deseo es una ética. La neutralidad del psicoanalista. Es importante considerar el problema de la neutralidad del psicoanalista. El analista debe ser neutral. Esta es una afirmación muy conocida en el ámbito psicoanalítico. Pero esto requiere ser analizado. Aquí es dónde adquiere importancia la discriminación de los objetivos del psicoanálisis. Frente al objetivo mayéutico el analista debe ser neutral. Es decir que en todo aquello que signifique la elaboración por parte del paciente de su propia ética de su propia posición moral y del enriquecimiento de su propia personalidad el analista debe ser neutral. En aquellos momento en que una determinada situación podría hacer inclinar la balanza en sentidos opuestos el analista debe mantener su neutralidad. Cuando el paciente está vislumbrando sus propias necesidades y deseos el analista debe ser neutral aunque los deseos del paciente no se correspondan con los del analista. Ocurre a veces que el paciente puede manifestar intereses diferentes de los del analista por ejemplo intereses políticos diferentes entonces el analista debe mantenerse neutral tratando de no desviar dichos intereses respetando la forma de pensar del paciente. Esto significa en otros términos respetar el deseo del paciente y el ejercicio de su libertad. La neutralidad del analista significa una política de no intervención en no intervenir en la toma de decisiones del paciente. Aquí el imperativo de Kant es el imperativo categórico del tratamiento. En cambio cuando se trata del cumplimiento de las reglas técnicas y de todas las condiciones necesarias para que se produzca el proceso terapéutico como por ejemplo el cumplimiento de la regla fundamental el analista no puede ser neutral si entendemos por neutralidad la no intervención. Por el contrario el analista debe intervenir activamente cada vez que las necesidades clínicas y técnicas lo hagan necesario. El paciente no puede manejar a su propio arbitrio el cumplimiento de la regla fundamental. Freud 1909 en el mismo ejemplo clínico del "Hombre de las Ratas" al que me referí antes menciona que el paciente en el curso de una sesión ante la emergencia de una vivencia traumática muy angustiante "se pone de pie y me ruega dispensarlo de la pintura de los detalles. Le aseguro que yo mismo no tengo inclinación alguna por la crueldad por cierto que no me gusta martirizarlo por que naturalmente no puedo regalarle nada sobre lo cual yo no posea poder de disposición. Lo mismo podía pedirme que le regalara dos cometas. Le dije que la superación de resistencias era un mandamiento de la cura que nos era imposible hacer a un lado." El destacado es mío El término "mandamiento" nos recuerda a los mandamientos de las tablas de Moisés y a los imperativos de Kant. Como se ve Freud no es para nada neutral frente al deseo del paciente. Es claro y categórico. El imperativo de Kant es un imperativo condicionado "Si quieres curarte debe cumplir con la regla fundamental decir todo lo que pasa por tu cabeza." El indoctrinamiento y la obediencia automática. El paciente no se deja indoctrinar pero tampoco quiere responsabilizarse por su propio indoctrinamiento que sería el hallazgo de su propia doctrina . Trata por todos los medios de que sea otro el responsable de que sea el analista. Para lograr esto trata por un movimiento de identificación proyectiva de hacer que el analista se haga cargo de sus propias indecisiones y la culpa por asumir su propia doctrina atribuyéndole al analista el indoctrinamiento del caso. Aunque el analista quiera indoctrinar al paciente este no se deja indoctrinar. El paciente que aparentemente "se deja" indoctrinar es porque en el fondo está deseando adoptar dicha doctrina. En el caso de "obediencia automática" el paciente "hace lo que le dicen" por sometimiento cosa que en lo aparente es sometimiento al analista pero en lo profundo es al padre. En estos casos es necesario pesquisar este síntoma para evitar que se sometan a la ideología impuesta por el terapeuta. En estos casos se trata se pseudoindoctrinamiento. La ética y la dimensión social. A los fines de la ética se impone la necesidad de definir lo bueno y lo malo. Pero es necesario saber que estas definiciones sólo adquieren sentido cuando son referidas a la dimensión social. Lo bueno logra su sentido ético cuando responde a la pregunta "para qué" para qué es bueno . Así entonces lo ético se refiere a un comportamiento que sólo adquiere sentido ético cuando recae en un individuo o un conjunto de individuos en su inserción social. Es ético cuando sirve a la convivencia. La sociedad cumple la función de un espejo - el espejo social - que como un reflector parabólico que refleja sobre el mismo individuo la responsabilidad de su comportamiento. La ética y la transferencia. La ética de la relación transferencial impone necesariamente una serie de consideraciones. Es sabido que la relación médico-paciente - como toda relación humana moviliza afectos sentimiento y emociones en el paciente. Estos sentimientos llegan a adquirir a veces una intensidad que hace difícil que la relación se mantenga dentro de los límites propios - y útiles - para la realización del acto médico y por lo tanto para que el ejercicio de la profesión sea posible esto es dentro de los límites que abarcan a una relación entre alguien que necesita ser curado y alguien que se dedica a curar. Lo importante es que los afectos movilizados por la situación médica se mantengan al servicio de la curación es decir que el médico debe conducir la situación sabiendo que la mejor canalización del afecto debe estar puesto en el progreso del tratamiento. Esto es lo ético. Referencias. Bleger J. 1973 Criterios de curación y objetivos del psicoanálisis. Revista de Psicoanálisis T. XXX 2 p. 317-342 1973 de Olaso E. El filósofo de la variedad. Coloquio internacional sobre Aristóteles. Diario LA NACION. Buenos Aires mayo 10 de 1992. Diccionario de la Real Academia Española. Edición 1970. Enciclopedia Britanica Edición 1980. Freud S. 1909 A propósito de un caso de neurosis obsesiva. el "Hombre de las Ratas A.E. T.X p. 127-128. Freud S. 1909 A propósito de un caso de neurosis obsesiva. el "Hombre de las Ratas A.E. T.X p. 133 párrafo 2*. Freud S. 1937 Análisis terminable e interminable. A.E. Vol. XXIII p. 212. Moscone R. 1991 Estudio sobre algunas ideas éticas en Lacan. Revista de Psicoanálisis T. XXXXVIII N§ 3 p. 595-618 1991. *Dirección Avda. del Libertador 2418 1 1425-Buenos Aires ARGENTINA. Enciclopedia Británica Edición 1980. de Olaso E. El filósofo de la variedad. Coloquio internacional sobre Aristóteles. Diario LA NACION. Buenos Aires mayo 10 de 1992. Tener en cuenta el deseo del paciente significa reconocer dicho deseo y respetarlo pero no implica que se le dé curso y se lo satisfaga especialmente si esto va contra el mismo paciente y/o el tratamiento. Moscone R. Estudio sobre algunas ideas éticas en Lacan. Revista de Psicoanálisis Vol. XXXXVIII N§ 3 p. 595-618 1991. Algunos analistas dicen que el psicoanálisis cumple sólo la función de psicoanalizar sin preocuparse del efecto terapéutico. Esta no es mi posición. Estas enfermedades se ubicaban en el área de la "neuropsiquiatría". Las neurosis comprendían a las histerias la neurastenia -que luego se desdobló en neurosis de angustia e histeria de angustia- y la psicastenia que luego se la conoció como neurosis obsesiva. Freud S. 1937 Análisis terminable e interminable. A.E. Vol.XXIII p.212. Bleger J. 1973 Criterios de curación y objetivos del psicoanálisis. Revista de Psicoanálisis t. XXX n§ 2 p. 317. Diccionario de la Real Academia Española. Edición 1970. Freud S. 1909 A propósito de un caso de neurosis obsesiva. el "Hombre de las Ratas A.E. T.X p. 127-128. Freud S. 1909 A propósito de un caso de neurosis obsesiva. el "Hombre de las Ratas A.E. T.X p. 133 párrafo 2§. Martes 10 de Julio de 2001 Tecnlogia Medica. La práctica de la medicina basada en la evidencia puede ayudar a identificar tecnologías que requieren evaluación a sintetizar la evidencia disponible y a evaluar el grado de solidez científica en que se basan las recomendaciones sobre el uso de la tecnología médica. Evaluación de tecnología médica y Medicina Basada en la Evidencia Pablo Lázaro y de Mercado. Unidad de Investigación en Servicios de Salud. Subdirección General de Epidemiología e Información Sanitaria. Instituto de Salud Carlos III. Tecnología médica y evaluación de tecnología médica Se entiende por tecnología médica "los medicamentos aparatos procedimientos médicos y quirúrgicos usados en la atención médica y los sistemas organizativos con los que se presta atención sanitaria." Evaluación de tecnología médica es "una forma comprensiva de investigación que examina las consecuencias clínicas sociales económicas éticas y legales que se producen a corto y largo plazo derivadas del uso de la tecnología tanto directas como indirectas y tanto sobre los efectos deseados como sobre los no deseados" OTA-H-75 1978 . El objetivo final de la evaluación es producir información para contribuir a mejorar la toma de decisiones en la práctica clínica y en la política de salud. Evaluación socioeconómica de tecnología médica Los recursos para proveer atención sanitaria son inherentemente limitados porque son parte de los recursos de la sociedad. Los recursos pueden ser muchos o pocos de alta o de baja calidad mayores o menores que los de otro país pero siempre son limitados. Este hecho implica que es ético ser eficiente y es no ético ser ineficiente porque ser ineficiente significa que dedicamos recursos de la sociedad en actividades que no producen beneficio o producen un beneficio menor que si esos recursos se dedicasen a otras actividades. En este marco conceptual se sitúan las interrelaciones entre eficiencia equidad y ética Health Policy 1996 37 185-198 . Debido a la limitación de los recursos no necesariamente se va a poder realizar todo lo que es técnicamente posible. Por lo tanto de forma implícita o explícita los decisores médicos gerentes o políticos están haciendo constantemente elecciones entre distintas alternativas. En consecuencia el problema radica en cómo deben hacerse esas elecciones. Para ayudar a elegir entre distintas alternativas se ha desarrollado la evaluación socioeconómica. En esencia la evaluación socioeconómica trata de analizar la relación entre el consumo de recursos costes y las consecuencias resultados producidas con cada una de las tecnologías alternativas para poder compararlas. Las técnicas para realizar la evaluación económica de tecnología médica tienen en común que los recursos consumidos son comparados con los resultados pero difieren principalmente en cómo miden y valoran los resultados Rev Esp Cardiol 1997 50 428-443 . Los resultados de aplicar una tecnología pueden ser expresados de cuatro formas eficacia efectividad utilidad y beneficio. Eficacia es el efecto producido en la variable a evaluar cuando la intervención es aplicada en condiciones experimentales o ideales e.g. mediante un ensayo clínico de diseño aleatorio . En las tecnologías terapéuticas la variable a evaluar puede ser la tensión arterial el grado de estenosis coronaria la obstrucción al flujo aéreo la supervivencia presencia de síntomas o variables similares. En las tecnologías diagnósticas la variable suele expresarse en términos de probabilidad o de ratios por ejemplo sensibilidad especificidad valor predictivo positivo valor predictivo negativo o cociente de probabilidades. Efectividad es el resultado obtenido cuando el procedimiento es aplicado en condiciones habituales por la generalidad del sistema en la organización real con los medios disponibles y sin seleccionar a los pacientes es decir en la práctica real del día a día. Por lo tanto la diferencia entre eficacia y efectividad depende de las condiciones en que se aplica la tecnología. Utilidad es el resultado de un procedimiento medido en términos de calidad de vida y su duración. La importancia de la calidad de vida está aumentando progresivamente tanto en la conciencia de los pacientes como en los sistemas de salud cada vez más orientados a aumentar la supervivencia y la calidad de vida. Uno de los numerosos instrumentos diseñados para medir la utilidad es el QALY acrónimo en inglés de años de vida ajustados por calidad . Beneficio es una forma de medir los resultados expresados en unidades monetarias. Su limitación más importante es la dificultad y en muchas ocasiones la imposibilidad de traducir los resultados de una intervención en unidades monetarias. Por ejemplo asignar un valor monetario a una vida humana a la pérdida de un brazo o a la sordera. Se pueden asignar valores en relación con el salario del paciente u otras consideraciones pero cualquier asignación es motivo de controversia Lázaro P. Evaluación de Tecnología Médica. Valencia M/C/Q Ediciones 1994 . La eficiencia Se entiende por eficiencia la relación que existe entre los resultados obtenidos y el coste en que se incurre para obtener dichos resultados. Las mejoras en la eficiencia deben ser distinguidas de las medidas de recorte de gastos si no se considera la disminución en la efectividad del programa cuando los recursos son reducidos. Es decir la opción de menor coste no necesariamente es la más eficiente. A pesar de que la eficiencia no puede ser asumida y necesita ser estimulada Annals of Internal Medicine 1987 107 88-92 los sistemas de salud suelen ofrecer a los consumidores pacientes y proveedores médicos y otros profesionales pocos incentivos para promover el desarrollo de la eficiencia. Este hecho puede contribuir a explicar la existencia de bolsas de ineficiencia como la alta proporción de uso inapropiado de tecnología Health Policy 1996 36 261-272 o la ineficiencia administrativa N Engl J Med 1993 329 400-403 . Como los resultados pueden ser medidos de varias formas eficacia efectividad utilidad y beneficio existen en principio cuatro formas de análisis de la eficiencia análisis coste-eficacia coste-efectividad coste-utilidad y coste-beneficio. Dado que existe una amplia variabilidad en los costes y en la efectividad existe también variabilidad en la relación coste-efectividad. Por ejemplo en Pensilvania el coste por superviviente de entre los pacientes sometidos a cirugía de by-pass aorto-coronario CBAC en el hospital más eficiente es de $22.000 y en el hospital menos eficiente $90.000 Rev Esp Cardiol 1993 46 supl. 3 1-14 . Otra de las formas de medir la eficiencia es expresarla en términos de coste-utilidad. Si medimos la utilidad en QALYs el análisis coste-utilidad nos dice lo que cuesta obtener un año de vida ajustado por calidad. Por ejemplo cada QALY conseguido en España en tres años mediante trasplante renal cuesta a la sociedad española unos 2 4 millones de pts. mientras que cada QALY conseguido con diálisis en el mismo periodo de tiempo cuesta aproximadamente 5 5 millones de pts. Nefrología 1994 14 Supl 1 49-60 . Variabilidad en la utilización de tecnología médica La evidencia demuestra que hay una enorme variabilidad en la práctica clínica. Por ejemplo en los EEUU dependiendo de la ciudad en que habite la probabilidad de que a un hombre de 80 años le haya sido practicada una prostatectomía varía del 20 al 60% para una mujer la probabilidad de tener extirpado su útero a la edad de 70 años varía entre el 20% y el 75% la probabilidad de que a una persona mayor de 65 años le haya sido practicado un CBAC puede triplicarse. El uso de algunos procedimientos clínicos puede ser hasta 12 veces mayor en una región que en otra JAMA 1991 265 998-3002 . También en España existe una amplia variabilidad en la disponibilidad de tecnologías Lázaro P. Evaluación de servicios sanitarios La alta tecnología médica en España. Madrid Fondo de Investigación Sanitaria 1990 o en su utilización. Por ejemplo la utilización de mamografía en unas Comunidades Autónomas CCAA con respecto a otras puede ser hasta seis veces mayor Med Clin Barc 1997 108 761-766 y se asocia a numerosos factores Soc Sci Med 1996 43 1263-1271 . También se ha documentado una amplia variabilidad inter-países en la distribución de tecnologías o en su uso y resultados. Por ejemplo ajustado por población España tiene la tercera parte de unidades de radioterapia que los EEUU pero sobrepasa al mismo país en un 50% en máquinas de litotricia extracorpórea Int J Tech Ass Health Care 1996 12 735-744 . Mientras que en España se prescriben 1 7 recetas por visita médica en los EEUU esa cifra es de 0 35 Gaceta sanitaria 1988 7 190-193 . La variabilidad en la práctica médica depende de muchos factores entre los que destaca la incertidumbre que subyace a la toma de decisiones en medicina pero existen otros muchos factores. Por ejemplo el nivel socioeconómico N Engl J Med 1989 321 233-239 o el número de médicos y lo activos que éstos sean en el uso de la tecnología N Engl J Med 1989 321 653-657 . Además de la variabilidad en el uso existe una amplia variabilidad en los resultados. Por ejemplo la mortalidad de los pacientes en diálisis puede ser cinco veces mayor en un centro que en otro N Engl J Med 1993 328 366-371 . La supervivencia a los cinco años para pacientes en programa de diálisis es del 40% en los EEUU 59% en Europa y 61% en Japón estas diferencias persisten después de controlar los resultados por edad y comorbilidad JAMA 1993 270 227-228 . La mortalidad en pacientes sometidos a CBAC varía notablemente dependiendo del hospital en que se practique Rev Esp Cardiol 1993 46 supl. 3 1-14 . Uso apropiado de tecnología médica A la vista de la variabilidad en el uso de la tecnología médica surgen preguntas sobre si algunos de los procedimientos se realizan sin estar clínicamente indicados. Para responder a estas preguntas el método más desarrollado es el llamado "método de uso apropiado" Int J Tech Assess Health Care 1986 2 53-63 . Con este método se ha objetivado que la proporción de uso inapropiado puede variar desde el 2% al 75%. Por ejemplo en los EEUU entre una cuarta parte y dos tercios de las endoscopias digestivas angiografías coronarias CBAC angioplastias coronarias o endarterectomías carotídeas son realizadas por razones dudosas o inapropiadas JAMA 1992 263 69-672 . Una alta proporción de uso inapropiado ha sido observada también en otros países con otro tipo de incentivos. Por ejemplo en el Reino Unido con presupuesto fijo y centralizado y médicos asalariados la proporción de coronariografías o CBACs inapropiadas es similar a la de los EEUU Int J Tech Assess Health Care 1993 9 3-10 . Aportación de la medicina basada en la evidencia a la evaluación de tecnología médica Una gran dificultad en la evaluación de tecnología médica es la escasez de evidencia clínica y económica incluso referente a datos epidemiológicos considerados como rutinarios necesarios para realizar por ejemplo estudios de coste-efectividad. Por lo general cada vez que emerge una nueva tecnología han tenido que ser diseñados estudios específicos para obtener datos elementales incluso de carácter epidemiológico básico. A pesar de que la tecnología médica se difunde se usa de forma progresiva y tiene implicaciones profundas existe poca información y pocos estudios sobre su difusión sus costes sus beneficios y su grado de accesibilidad y además la metodología en que se basa la evidencia no es tan robusta como para que las conclusiones sean admitidas por todas las partes. Por ejemplo en la revisión de la literatura médica sobre seis tecnologías endarterectomía carotídea colecistectomía endoscopia digestiva alta colonoscopia CBAC y angiografía coronaria sólo el 10% de los estudios eran ensayos clínicos de diseño aleatorio mientras que dos tercios eran estudios descriptivos retrospectivos. Además la información sobre la eficacia e indicaciones de uso era incompleta o contradictoria casi no existían datos sobre costes y utilización y los datos sobre las complicaciones no especificaban los síntomas de los pacientes o la relación entre las complicaciones y las razones de haberles aplicado la tecnología West J Med 1987 147 609-614 . Algunas tecnologías e.g. monitorización electrónica fetal episiotomía histerectomía o electroencefalografía están siendo utilizadas desde hace varias décadas sin criterios apropiados y sin haber sido adecuadamente evaluadas por lo que con frecuencia han aportado más riesgos que beneficios JAMA 1990 264 235-240 . Similares conclusiones se obtienen cuando se estudian otros procedimientos ampliamente utilizados. Por ejemplo en un análisis sobre la evidencia de la efectividad y coste-efectividad de 10 técnicas "mínimamente invasivas " la conclusión fundamental fue que aunque estas técnicas son potencialmente efectivas y coste-efectivas la evidencia de sus ventajas es todavía decepcionantemente escasa. Esta ausencia de estrategia de evaluación de tecnología médica obstaculiza el desarrollo de la innovación coste-efectiva en la práctica médica Health Policy 1993 23 135-151 . El interés por la evaluación de tecnología ha recibido impulsos de varias fuentes sobre todo en 1972 con la publicación de Cochrane titulada "Efectividad y eficiencia reflexiones aleatorias sobre los servicios de salud " Cochrane AL. Effectiveness and Efficiency Random Reflections on Health Services. London England Nuffield Provincial Hospitals Trusts 1972 en la que su autor constataba que gran parte de la práctica clínica habitual carecía de evidencia sobre su efectividad. Todavía hoy uno de los problemas generales de los servicios de salud es que la evidencia en que basan su decisiones es escasa y débil. Existen miles de distintos tipos de tecnologías preventivas diagnósticas y terapéuticas que los servicios de salud prestan a miles de condiciones clínicas pero a pesar de ello nuestro conocimiento sobre la práctica clínica es muy precario. Aunque se publican unas 30.000 revistas médicas en el mundo y han estado creciendo un 7% anual desde el siglo XVII sólo el 15% de las intervenciones médicas están apoyadas por evidencia científica fiable. Este hecho es debido a que muchos procedimientos no han sido nunca evaluados y sólo una pequeña parte de los artículos publicados son científicamente sólidos BMJ 1992 304 698-700 . Como conclusión general se puede establecer que la Medicina Basada en la Evidencia puede contribuir poderosamente a la evaluación de tecnología y al uso apropiado de tecnología al menos de tres formas. Primero la información existente generalmente muy abundante puede ser sintetizada mediante revisiones sistemáticas. Segundo con las revisiones sistemáticas se pueden detectar áreas en las que no existe evidencia o la evidencia es contradictoria con lo cual se facilita la identificación y priorización de las tecnologías que deben ser evaluadas. Tercero cuando existe evidencia contradictoria la evaluación de la calidad de la evidencia identifica la solidez científica de los estudios y en consecuencia ayuda a decidir en las recomendaciones sobre el uso apropiado de la tecnología. Copyright ©2001 Merck Sharp Dohme de España S.A. Madrid España. Todos los derechos reservados. Domingo 07 de Enero de 2001 TRANSCRIPCION DE RECETAS. ¿ Es responsable el médico ante una muerte producida por un medicamento recetado sin haber tratado al paciente Esta situación que incomoda e inquieta a algunos médicos ya ha sido comentada en ocasión de tratar la responsabilidad del médico del trabajo. Las permanentes consultas solicitadas por médicos sobre este tema nos obligan a realizar una ampliación sobre estos usos y costumbres. Esta situación de transcribir recetas generadas por otros médicos o por el propio paciente que debe repetir la medicación o que el mismo considera lo que debe tomar tiene el mismo denominador común y compromiso para el profesional desde el punto de vista ético que el de los certificados de favor. Ambos están sustentados en la incapacidad del médico para negarse o podemos encontrar su origen en actos automáticos que no despiertan ninguna sensación de alerta ya que transcribir una receta firmada por otro colega no puede afectar ni comprometer y es visto como un acto totalmente inocente. Nada más equivocado que este pensamiento ya que con sólo pensar que en EE.UU. fallecen alrededor de 100.000 personas por año como consecuencia de errores y efectos secundarios de los medicamentos deberían por lo menos considerar los empresarios de salud y los médicos que es una situación a la que deben en algún momento prestarle atención. Veamos como el médico no solamente se compromete penal y civilmente sino que lo hace también con el empleador u organización para la cual trabaja. ¿ Porqué el paciente solicita estas transcripciones A nuestro criterio las razones fundamentales son - Conseguir un descuento en la compra del medicamento. - Comodidad. - Favorecer a un tercero que no tiene cobertura social. - Evitar una visita al médico tratante. - No perder tiempo dando solución rápida a su necesidad. - Falta de información. - Creencia que tiene un derecho a esa solicitud. - Cuando el médico que la atiende no está vinculado al sistema de cobertura del paciente. VEAMOS COMO AFECTA A LA ORGANIZACIÓN PARA LA CUAL EL MÉDICO PRESTA SERVICIOS En el supuesto que la medicación ocasione daño el empleador o la institución vinculada con el médico aunque no exista una formal relación laboral va a responder por los actos de sus dependientes. Es indudable que va a ser la principal perjudicada por lo menos económicamente. En determinadas situaciones la administración de la clínica empresa u obra social ante la queja de un adherente a su sistema por no haber sido satisfecha la demanda de una transcripción de una receta y como el « cliente siempre tiene razón » reacciona contra el médico. Situación común también experimentada por los médicos del trabajo. El médico evita problemas ya que puede peligrar su continuidad laboral y pese a tomar conciencia opta por correr riesgos antes que tener un problema con el empleador ya que el paciente no comprende ni tiene porqué comprender nada si no le explican la razón en forma institucional cosa que no sucede. Generalmente el médico transcribe la medicación en recetarios de la institución comprometiendo aún más a la misma. Los gerentes administrativos deberían de preguntarse ¿ que posición tomarán las compañías de seguros cuando deban responder por alguien que la institución asegurada no atendió ni hay historia clínica ni exámenes complementarios ni diagnóstico ni existió una simple revisación médica EL MÉDICO AFECTADO El médico no sólo es víctima de las imposiciones por parte de las instituciones de los medicamentos que puede prescribir exponiéndolo con esa conducta al riesgo de correr serios problemas de responsabilidad por el ahorro mal entendido sino que también lo limita en las opciones . De esta forma imposibilita el uso de medicamentos de prestigio nacional e internacional en cambio por otros que se inventan para las licitaciones. El médico conoce perfectamente bien que no todas las drogas tienen los mismos efectos rigor científico de controles días de internación velocidad de acción reacciones secundarias etc pero debe acceder sino se tiene que ir de la institución en la cual presta servicios. Por supuesto que son instituciones de bajo prestigio ya que las de primer nivel cuidan a sus pacientes y médicos desde todos los ángulos. Como si esto fuera poco sufren la agresión y disconformidad de los pacientes al negarse a transcribir una receta o pedido oral de algún medicamento. El médico que transcribe recetas de otro colega debe tener presente en función de su propio cuidado y de la institución que - Firma una receta a un paciente del cual no tiene diagnóstico. - Si no tiene diagnóstico u objetivo terapéutico es irracional medicar. - No lo revisó ni pidió ningún tipo de examen complementario. - No tiene historia clínica. - Desconoce su historial médico máxime si no se comunica con el médico generador de la prescripción. - En oportunidades transcribe recetas magistrales desconociendo dónde y quién las prepara. - Hemos visto transcribir recetas de homeopatía caminado en estos casos por un terreno más resbaladizo todavía. - No le informa al paciente los riesgos de la medicación e ignora si el médico tratante lo hizo. ¿ Cuáles son los argumentos para responder al juez cuando lo interrogue en función de la responsabilidad frente a un daño causado por una receta firmada por Ud. pese a la existencia de la otra emitida por otro colega ¿ O se está esperando que los abogados encuentren este «nicho» para recién entonces tomar medidas La prevención debe realizarse conjuntamente entre médicos y empresarios. Estos últimos tienen la mayor responsabilidad ya que institucionalmente tienen la obligación y facilidades como para mejorar conductas que pueden afectar la salud de su población. Pero para ello hay que tener conciencia de lo que está sucediendo cosa que algunos empresarios no la tienen y algunos no la tendrán por lo menos hasta que tengan que pagar un juicio. De todas maneras también las compañías de seguros en estos y otros temas de responsabilidad médica deben de realizar algún tipo de acción sobre sus asegurados para que capaciten a su plantel ya que también esto tendrá un beneficio económico importante para las mismas y para los propios asegurados. Revista Defensa Médica - Número 20 - Diciembre 1998 Janssen-Cilag © PHARMA ARGENTINA 1998 Domingo 07 de Enero de 2001 RESPONSABILIDAD DEL JEFE DE SERVCIO. Responsabilidad del jefe de Servicio. Nos Interesa Conocer los Límites. Como introducción a este tema tan discutido por los hombres de derecho diferenciemos y puntualicemos en forma práctica su actuación. Hay aspectos sencillos pero que es necesario ponerlos en claro a los fines de precisar funciones que en último término estarán vinculadas a la responsabilidad. Diferenciemos que es un Jefe de Servicio y que es un Jefe de Equipo para ello pongamos el ejemplo clásico que les gusta a los hombres de derecho y que es el de un acto quirúrgico en un hospital público. El Jefe de Servicio es el delegado por el Estado en este caso en particular para organizar la actividad quirúrgica y administrativa del servicio que preside. La actividad quirúrgica incluye llegado el caso hasta lineamientos técnicos frente a determinadas patologías. Las tareas administrativas consisten en el orden horarios y oportunidad de las intervenciones quirúrgicas epidemiología recomendaciones generales controles básicos de atención etc. Las listas de operaciones incluye a los médicos del servicio que se harán cargo de las mismas. El jefe de equipo es el encargado por el jefe de servicio en comandar o ser el cirujano principal para una operación determinada. La idea de que el jefe de servicio es responsable de cualquier cosa que pase en una operación es lo que a nuestro criterio no puede ser para ello una vez diferenciado que significa un jefe de servicio y un jefe de un equipo médico de trabajo puntualicemos los límites de la responsabilidad del jefe de servicio. Algunos límites En principio es raro que un jefe de servicio de un hospital tenga una paridad cierta entre autoridad y responsabilidad. En este caso tienen responsabilidad sobre los enfermos pero no autoridad para usar recursos en función de la seguridad del trabajo de su servicio. Por otra parte el ingreso de los médicos al servicio no depende exclusivamente de él sino que el Estado tiene estipulados concursos becas pasantías docencia formación médica etc. De manera que la calidad médica de los integrantes de su servicio no es manejada por él ya que las incorporaciones las maneja el Estado. Las intervenciones quirúrgicas en general no se resuelven con actos de improvisación permanente sino que responden a ordenamientos perfectamente reglados. No depende del jefe de servicio la técnica universalmente aceptada para la realización de una hernioplastía por ej. En general se carece de infraestructura como para controlar lo que se delega. Es un hecho en la práctica hospitalaria tremendamente difícil. En una palabra si bien la responsabilidad puede ser delegada en un médico para operar nunca puede ser abdicada. Casos en que es responsable. Dudamos de que los casos de mala practica realizados por médicos del servicio en los que se delegó también toda autoridad arrastren al jefe de servicio inexorablemente. A nuestro criterio el jefe de servicio es responsable cuando 1- Puede controlar lo que delega. En este caso el trabajo de los cirujanos. Esto nos obliga a preguntarles a los hombres de derecho que opinan sobre este tema ¿Como hace un jefe de servicio para supervisar cuatro o cinco operaciones que se realizan al mismo tiempo en su servicio y las decenas de personas que son asistidas por consultorios externos Los jueces que emiten sentencias tendrán entonces que dar alguna idea de como controlar la presión y ubicación del separador de un ayudante. 2- Cuando es el jefe del servicio el que opera aquí se subsumen todas las funciones. 3- Cuando se interviene con técnicas impuestas u ordenadas por la jefatura de servicio. 4- Cuando impone su autoridad a las decisiones del ateneo médico. 5- Cuando acepta realizar prestaciones sin la infraestructura correspondiente. 6- Cuando ubica a médicos no formados para realizar intervenciones quirúrgicas que superen su conocimiento. 7- En lo relacionado a aspectos médicos organizativos tales como creer que el preoperatorio y el postoperatorio nada tienen que ver con la organización de su servicio. 8- La ley y la doctrina pueden tener muchas ideas espiraladas en relación a la responsabilidad pero no puede alejarse nunca de la realidad y la misma indica que en un lugar donde hay cinco quirófanos no puede controlar o ser responsable si el anestesiólogo se va de la sala de operaciones a excepción que el estado ponga a su disposición un cancerbero entrenado a tales fines. Es clásica la respuesta a estos interrogantes y todas casi dicen lo mismo no hace falta que lo haga personalmente para ello tiene ayudantes de todo tipo. Los hospitales no son cárceles donde todo está montado para el control y todavía se escapan los detenidos de manera que no existe una función de auditoría de todo acto médico sino tendrán que poner un auditor detrás de cada uno de los médicos. 9- Para la autorización del uso de nuevos equipos o técnicas de avanzada debe saber el jefe de servicio que deben estar en manos exclusivas de médicos que hayan dado pruebas de su conocimiento de lo contrario ponerlos en lista para esas prácticas lo responsabilizan totalmente. Podríamos desarrollar más este tema pero preferimos dosificarlo a los fines de mayor meditación sobre algunos de estos conceptos no compartidos por una mayoría importante. Diremos en síntesis que el jefe de servicio tiene responsabilidad por los hechos de negligencia de sus médicos pero es necesario estudiar y trabajar para conocer cuales son los límites de su responsabilidad. En nuestro caso estamos convencidos que si bien cada caso es diferente el jefe de servicio no es responsable de todo lo que pasa sino que tiene límites y un poco llega hasta donde puede controlar pensando que no está en el hospital para enseñar medicina sino para una tarea organizativa de coordinación y para dar lineamientos groseros y generales de la práctica quirúrgica en caso que sea necesario. Revista Defensa Médica - Número 16 - Diciembre 1997 Janssen-Cilag © PHARMA ARGENTINA 1997 Domingo 07 de Enero de 2001 EL MEDICO JEFE.......... Responsabilidad del Médico Jefe. ¿Tienen pocas responsabilidades los médicos que desean tener una más La idea del jefe de un grupo de trabajo por ej. del clásico jefe de cirugía de un sanatorio puede considerarse desde un título pomposo hasta una estrategia de la Institución a los fines de tener una persona idónea que le organice el servicio de cirugía. Lo que si sabemos es que la responsabilidad es enorme. Hay jefes de servicio que han sido enjuiciados y jamás vieron al paciente. Este sistema de la jefatura es aceptable cuando el médico es correctamente remunerado por afrontar el riesgo que inexorablemente caerá en su cabeza. El cirujano operando naturalmente sin que sea necesario que figure su nombre como jefe en un gran tablero en el hall de la clínica es el conductor de su acto quirúrgico. Lo del cirujano "capitán del barco" era una hermosa figura para los tiempos anteriores a los juicios de mala práctica. A todo esto le podemos agregar que para ejercer una jefatura necesita una infraestructura que nunca tiene ya que no solamente debe operar sino que existe un gran número de servicios que giran alrededor de la intervención quirúrgica que son imposibles de gerenciar. De manera que el jefe está permanentemente expuesto por los hechos propios y los de los demás. Nuestra recomendación es que no haya cirujanos jefes sino simplemente cirujanos y ayudantes. Las intervenciones quirúrgicas son totalmente regladas de manera que generalmente los ayudantes no requieren órdenes ni orientaciones especiales para su función. Es más son ellos los que deben tener una especial atención al seguimiento de los movimientos del cirujano para prestarle su colaboración. Estamos de acuerdo que carece de todo vínculo de responsabilidad técnica con el resto de los integrantes que participan de un acto quirúrgico pero también sabemos que es responsable de mantener un orden mínimo en el quirófano no por ser el jefe sino en salvaguarda de su paciente. El ejemplo clásico ya comentado por nosotros es cuando el anestesiólogo se retira del quirófano durante el acto quirúrgico. Este tema es muy claro ya que si el cirujano organiza y coordina según distinguidos autores en la materia no médicos va a ser responsable de los actos reprochables de los miembros del equipo que el mismo organiza y coordina. De manera que nos cabe preguntar ¿Cuál es el beneficio de sumar a los riesgos propios de su tarea otro más que es el de la jefatura . Ya apuntando a la esfera jurídica el médico jefe entra en lo ya comentado es decir en lo que concierne a responsabilidad contractual y extracontractual. Responsabilidad contractual. Aquí la figura gira alrededor de la poca importancia desde el punto de vista jurídico que significa la sustitución en cuanto a la persona que tiene la obligación de realizar el acto y quién realmente lo lleva a cabo. Aquí se hacen similares los actos del tercero con los del principal obligado. Vemos como es responsable por los actos de sus auxiliares independientemente de la responsabilidad que ellos puedan tener en el cumplimiento de su labor. Art.19 Inc.9 de la Ley 17.132 Responsabilidad extracontractual. Corresponde a la responsabilidad por los hechos de los demás integrantes. Art.1113 del C. Civil . Es lo que ya conocemos desde hace largo tiempo como responsabilidad del principal por el hecho del dependiente. De manera que lo ideal es que el cirujano o cualquier otro médico jefe no imparta órdenes o instructivos ni disponga de controles sobre las cosas servicios o técnicas que rodeen a su acto operatorio o a cualquier otra prestación que realice. Tampoco a los fines que nos proponemos demostrar es necesario que confeccione las listas de operaciones organizando de esta manera el movimiento del quirófano. Indudablemente si pese a la jefatura alguno de los participantes del acto quirúrgico cometió un acto punible tendrá su propia responsabilidad. Los actos de control merecen una explicación nos referimos a temas generales y no técnicos por ejemplo si alguien entra con ropa de calle al quirófano es el cirujano el que debe actuar pero no ya como jefe sino como un razonable protector del paciente que está operando. Es el caso en que no es necesario ser jefe para no permitir el ingreso al quirófano de cualquier persona sin gorro o barbijo o que se retire del mismo cualquiera de los intervinientes descuidando su función específica. Esto no significa ejercer la jefatura sino una protección para el paciente similar al que tiene cualquier otro médico en cualquier otro tipo de prestación ya sea individual o colectiva. Hay médicos que realizan solos determinadas prácticas y no es necesario que sean jefes de sí mismos cuando toman medidas de cuidado que pueden afectar a su paciente. Por todas estas razones nuestra recomendación a los fines de hacer prevención en lo referente a juicios de mala praxis es la de no ser tan amplios en las denominaciones de las jefaturas ya que favorecen casi siempre al empleador y nunca al médico a excepción que signifiquen para ellos un reconocimiento en su remuneración. Los anuncios en las carteleras de las clínicas en las cartillas de Obras Sociales y en otros tipos de publicidad asumiendo la figura de jefe representan para los médicos un compromiso innecesario. Sabemos que no nos asiste toda la razón pero también conocemos a médicos enjuiciados por el sólo hecho de recibir el título de jefe. Revista Defensa Médica - Número 10 - Junio 1996 Janssen-Cilag © PHARMA ARGENTINA 1996 Domingo 07 de Enero de 2001 EL MEDICO TESTIGO. El médico testigo. En Oportunidades a un Médico lo Condena otro Médico. Estamos muy lejos de tratar de influir sobre declaraciones testimoniales en favor de los médicos. Como así tampoco tratar de desarrollar un espíritu de cuerpo impermeable a los requerimientos de la justicia. Si notamos en el trabajo diario cuando son requeridos los médicos por parte del paciente a los fines de atestiguar sobre hechos de los que se acusa a otro médico algunos toman una aptitud más severa que la del propio juez. Lo más grave de esta conducta es que atestiguan en forma negativa muchas veces en contra del propio colega con liviandad. Queremos decir que por motivos obvios no tiene un estudio detallado de todo lo acaecido dificultades sorteadas anomalías etc. durante el acto quirúrgico realizado por un colega y que luego de una reoperación hecha por otro médico que en este caso obra como testigo responde que reoperó ante los errores cometidos en la primera operación realizada por el Dr................Al oír tal acusación por parte del testigo médico contra otro colega estudiamos en equipo cual había sido el error cometido en dicha operación sabiendo a priori que muchas veces no se soluciona el problema en un solo tiempo. Hemos sacado como conclusión que la primera operación no había tenido ningún error de técnica y su resultado había sido el esperado y el informado previamente a los familiares. Se notaba el entrenamiento del abogado de la parte actora sobre el médico testigo y su influencia en las respuestas. Seguramente que este testimonio va a influir negativamente en el desarrollo de la demanda. Es como si tuviese miedo de quedar mal con el paciente o dicho de otra manera más grosera de perder su actual cliente. La reoperación había sido efectuada hacía cinco años siendo llamativa la memoria del testigo que declaraba detalles imposibles de recordar. Tal vez su inexperiencia o temor por su intervención lo haya puesto al borde del pensamiento -sálvese quien pueda- cuando por otra parte era solamente un testigo. Vemos que al médico casi siempre lo condena otro médico ya sea por la vía testimonial o pericial con el agravante que algunos peritos que deben realizar su cometido en relación a algún tipo de intervención quirúrgica ponen en evidencia que jamás se han cambiado para ingresar al quirófano aunque mas no sea a presenciar una operación. Consideramos importante que el médico cuando es requerido por ej. como testigo en un juicio contra otro colega si tiene dudas o dificultades debe de solicitar del jefe de servicio o de cualquiera de sus pares opiniones referentes al tema en la seguridad que encontrará colegas sensatos que podrán orientarlo prudentemente. También si no está seguro del tema en cuestión puede negarse y si igualmente lo citan entonces seguramente su conducta debe ser por cierto otra. Medulosas meditadas y veraces declaraciones testimoniales pueden en muchas oportunidades no alentar al juez a sentenciar en contra del médico y evitar lo escuchado en una conversación informal en la que el secretario del juzgado decía " y si el mismo colega lo dijo claramente..." No deben olvidarse los testigos médicos que en algún momento podrán ellos estar sentados en el lugar del colega demandado. Revista Defensa Médica - Número 10 - Junio 1996 Janssen-Cilag © PHARMA ARGENTINA 1996 Domingo 07 de Enero de 2001 RESPONSABILIDAD DEL MEDICO DE TRABAJO. II. Responsabilidad del Médico del Trabajo. Especialidad también expuesta a juicios. El médico del trabajo por lo menos en un ámbito amplio de la Argentina está representado por el médico de empresa. Si bien no se enfrenta diariamente con los riesgos de los que practican especialidades críticas está también expuesto pese a que en algunos casos no sea fundamentalmente por una mala práctica médica sino por circunstancias muchas veces ajenas a su voluntad y que lo pueden llevar a cometer actos médicos que se pueden traducir en reproches judiciales. En un hospital nada se interpone entre el médico y su paciente a excepción de las limitaciones de medios y de su propia capacidad para resolver el caso. En la medicina del trabajo entre paciente y médico se interponen los intereses de la empresa y en oportunidades los del trabajador que no concurre al médico como un paciente de un hospital a tratar su enfermedad sino va en busca de la justificación de un día de trabajo luego de haber estado enfermo en su domicilio. Estos y otros más son condicionamientos invisibles que tiene el médico del trabajo a los que debe estar atento a los fines de hacer prevención de futuros juicios contra su empresa y contra el mismo ya que no se debe olvidar que en derecho penal por ej. no van presas las instituciones sino los hombres. Enumeremos algunos casos para tener en cuenta desde el punto de vista de la responsabilidad. a- En la organización empresaria en muchas oportunidades está bien definida la figura del médico jefe de servicio lo que sin lugar a dudas aumenta su responsabilidad. b- HIV - Es sabido que a ninguna empresa le interesa incorporar personal que no se encuentre en condiciones psicofísicas aptas razón de la conveniencia del examen de ingreso. Como un portador de H.I.V representa potencialmente una persona que va a tener sin lugar a dudas dificultades para cumplir la función para la que fue incorporado y con el agravante que la empresa tendrá que poner dinero para su atención en algún momento de la evolución de su enfermedad es que toma algunas medidas que compromete gravemente al médico del trabajo. Por supuesto que nos referimos a un pequeño número de empresas en las que el médico no pudo persuadir a la gerencia de cual es el real camino en estos casos. Pretendiendo defender el patrimonio de la empresa y con la complicidad del médico solicitan examen de HIV al ingreso del postulante sin informarle nada y en caso de ser positivo no lo incorporan esgrimiendo alguna excusa más o menos creíble. Nosotros no hacemos juicio de valor ni juzgamos los intereses del empresario como tampoco lo hacemos con la ley pero si alertamos sobre el grave riesgo que pesa sobre los hombros del médico del trabajo que participa de esta maraña complicada de situaciones innecesariamente con el agravante que si bien esta práctica no es la habitual observamos una tendencia a ser imitada por otras empresas. c- Las presiones por disminuir el ausentismo por enfermedad en médicos que por su escasa experiencia toman esto como un mecanismo que debe ser resorte del servicio médico de la empresa y de su exclusiva responsabilidad puede obligarlo sin proponérselo a serias equivocaciones diagnósticas ya que su objetivo no es la enfermedad sino el índice de ausentismo del mes. d - Visitas domiciliarias independientemente de las atribuciones legales de la empresa para el control médico en algunos casos vamos a tener que esgrimir buenos argumentos para explicarle al juez por que el visitador no actuó como médico tanto en la medicación como en la derivación máxime si estaba sin ningún tipo de atención el trabajador visitado. Ya que habitualmente se controla pero no se brinda atención médica . e- Accidentes de trabajo. Este tema nos agradaría presentarlo como una pregunta a los fines de adelantarnos a los acontecimientos. ¿Tiene el médico del trabajo algún tipo de responsabilidad penal en los mismos A los fines de cumplir con los ritos de prevención y cuidado del médico objetivo fundamental de esta publicación es que alertamos sobre la aparente falta de riesgos de esta especialidad. Revista Defensa Médica - Número 10 - Junio 1996 Janssen-Cilag © PHARMA ARGENTINA 1996 Viernes 22 de Diciembre de 2000 RENE FAVALORO POR EL DR.J.M MAINETTI. René Favalororo 1923-2000 1 René Favaloro como un Sansón de la salud cegado por la corrupción y la indignidad circundante usó su fuerza moral para romper las columnas del templo de la hipocresía y enterrar a los filisteos enemigos de su Patria junto con él . Favaloro se sentía agonizar en una factoría y detenido en un país donde se había perdido el sentido de Patria muerta el alma nacional y el sentido del respeto a su persona y a su obra . René Favaloro fue un hijo dilecto de la ciudad de la Plata de la Concordia y de su Universidad Nacional la que imprimió a su espíritu los atributos de dignidad cultura honor personal y colectivo amor y responsabilidad ciudadana . Nunca olvidó al amigo de su niñez a su barrio #8220 El Mondongo #8221 a su Escuela Anexa de la UNLP a su Facultad de Ciencias Médicas a sus profesores compañeros y amigos. René Favaloro en uno de sus libros #8220 Don Pedro y su Educación #8221 - 1994 revela la firmeza de su personalidad allí dice textualmente #8220 ... nunca abandoné los principios humanistas y éticos de mis maestros don Pedro Henríquez Estrada ... #8221 quienes le enseñaron un humanismo militante con profundo sentido social . Esta vocación de servicio lo transportó recién graduado a un pueblito de La Pampa donde sopla el Pampero. En estos primeros diez años hizo Patria como médico rural en Jacinto Aráuz . Fue el alma de un pueblo . Animado de altos ideales amor al arte y pasión por la Patria pegó un salto hemenéutico a los Estados Unidos de Norteamérica entre los años 1962 y 1977 dibujó el llamado by-pass coronario y lo entregó gozosa y gratuitamente a la Humanidad . salvando y protegiendo del infarto cardíaco a millones de seres humanos. No se vendió al oro extranjero. Su segundo salto hermenéutico fue volver a la Patria y desde su Ciudad Capital hizo flamear el Pabellón Argentino del genio de la ciencia la creatividad y la solidaridad entre 1971-2000 por todo el Orbe. René Favaloro demócrata social fue critico acérrimo de la economía de mercado a la que llamó régimen neofeudal y bregó con obstinación por mejorar la educación e implantar un sistema solidario en salud. René Favaloro en pleno vigor físico y espiritual se sintió defraudado y en un callejón sin salida al advertir la pérdida de los valores existenciales y el sentido de Nación. Ordenó que sus cenizas fueran esparcidas sobre el territorio pampeano de Jacinto Aráuz porque allí tierra adentro es donde se había sentído más Argentino lejos del poder de la envidia generacional y cerca de la gente humilde y laboriosa la cual reconstruye la Patria de todos los días con el esfuerzo y el sacrificio del trabajo. René Favaloro comentó en su obra escrita que sufrió como sus maestros del Colegio Nacional entre la agonía de todos los días y el cumplimiento del deber. La mente de Favaloro había examinado con interés los mensajes de Prometeo encadenado la encarnación del destino humano y en la muerte de Sócrates la virtud y dignidad humana. Por lo tanto como Sócrates no quiso oír los lamentos de amigos o discipulos que desearán disuadirlo de tomar el veneno cicuta . Sócrates había argumentado que salvar la vida de una injusta condena sería renegar de la Virtud hacer el bien . Sócrates dijo que el mal proviene de la ignorancia y que una vida sin exámen es indigna de ser vivida. Si Sócrates diese un mál ejemplo haría entrar en la Sociedad de manera inevitable e irremediable la condena de la corrupción y es así que René Favaloro no quiso vivir en la indignidad y sacrificó un gallo a Esculapio Dios de la medicina . La determinación de René Favaloro debe aceptarse como un acto lúcido planeado y pensado para enviar a la Sociedad un mensaje socrático. René Favaloro no tenía pelos en la lengua. En un documento fechado el 14-08-97 dirigido al presidente del PAMI Sr. Victor Alderete dijo #8221 La única razón de nuestra deuda incobrable ha sido que nunca hemos dado un solo peso de retorno. Creo que merezco respeto. He dedicado estos últimos 26años a la asistencia a la docencia y a la investigación aquí en la Argentina desechando innumerables ofertas del extranjero. He brindado servicios a todos los estrados sociales y me siento un pordiosero mendicante cuando entro al edificio de PAMI corrupto hasta sus cimientos.... #8221 La Fundación Favaloro en beneficio de la Sociedad Argentina y el desarrollo humano integral ha realizado un trabajo fabuloso el de un Titán que levanta una Universidad y un Instituto de cirugía cardiovascular y de transplante de órganos inigualable por su calidad cantidad y logros sociales una inversión que enriquece y enorgullece a la Nación. Favaloro dio un paso trascendente en la investigación biomédica al poner junto al Hospital la investigación básica y formar médicos científicos con #8220 ....humanismo militante... #8221 como le gustaba decir a él infundiendo el alma de sus genomas en sus discípulos amigos y millones de agradecidos pacientes ofreciendoles a todos trabajo por tema y excelencia por lema. La fundación Favaloro tiene un sello personal y una dinámica de vida- en juego armonioso- por la voluntad de su fundador y de acuerdo con el espíritu de la ley civil sus seguidores han de atender preferentemente a dar eficacia al querer del fundador e impedir dañar a la comunidad Jorge A.Carranza #8221 La Fundación en el Derecho Privado #8221 Ed. De Palma 1977 . La Fundación Dr.José María Mainetti para el Progreso de la Medicina una institución análoga a la de René Favaloro sin alcanzar los logros del Genio de Favaloro y que conoce por experiencia los sinsabores de los creadores acepta el compromiso de su mensaje socrático mejor morir que vivir en la indignidad. Desde la inmortalidad su dedo acusador nos está enseñando el camino... El camino de la acción de la honra y de la solidaridad para salvar a la Patria El sábado 23 de septiembre los amigos de la Fundación Favaloro realizaron un acto en la Biblioteca Mariano Moreno de la localidad de Bernal en homenaje al Dr. René Favaloro y en una mesa redonda organizada por el Dr.Carlos Antonietta que contó con la participación del Director de la Fundación Favaloro Dr. Ricardo Rezzónico y de la Fundación Mainetti Dr. José María Mainetti se analizaron las situaciones actuales y perspectivas de las fundaciones. Allí se ilustró claramente al público que hay dos categorías de fundaciones. Hay fundaciones que dependen de una fábrica de un banco o de holdings poderosos y que son un apéndice o un adorno parasitario- pero útil- y cuyo porvenir.depende y fluctúa con los negocios. Hay otras #8211 muy pocas- que dependen de grandes legados de comunidades o de grandes industriales que manejan la salud con sentido pragmático y económico. En la Argentina hay pocas fundaciones creadas por un solo fundador y que con sus propios recursos hayan construido Centros de Salud De Excelencia es siempre un bien social de interes público y de acción privada altruísta. Para la excelencia-que significa talento y solidaridad- se necesita un trípode basal construido por el Estado regulador y vigilante por una Escuela Médica universitaria y altruista y por la dinámica de gerencia estratégica y de amor a la Comunidad. La excelencia es un proceso de optimización permanente cuyo objetivo se desplaza siempre hacia adelante y nunca se puede alcanzar en su totalidad no puede faltar ninguna de las patas de este trípode o banquillo de tres patas iguales como tampoco puede faltar el líder que enseñe el camino. J.M.MAINETTI. Domingo 03 de Diciembre de 2000 Declaracion de HELSINKI de la ASOCIACION MEDICA MUNDIAL. DECLARACION DE HELSINKI DE LA ASOCIACION MEDICA MUNDIAL Principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos Adoptada por la 18ª Asamblea Médica Mundial Helsinki Finlandia Junio 1964 y enmendada por la 29ª Asamblea Médica Mundial Tokio Japón Octubre 1975 35ª Asamblea Médica Mundial Venecia Italia Octubre 1983 41ª Asamblea Médica Mundial Hong Kong Septiembre 1989 48ª Asamblea General Somerset West Sudáfrica Octubre 1996 y la 52ª Asamblea General Edimburgo Escocia Octubre 2000 A. INTRODUCCION 1. La Asociación Médica Mundial ha promulgado la Declaración de Helsinki como una propuesta de principios éticos que sirvan para orientar a los médicos y a otras personas que realizan investigación médica en seres humanos. La investigación médica en seres humanos incluye la investigación del material humano o de información identificables. 2. El deber del médico es promover y velar por la salud de las personas. Los conocimientos y la conciencia del médico han de subordinarse al cumplimiento de ese deber. 3. La Declaración de Ginebra de la Asociación Médica Mundial vincula al médico con la fórmula "velar solícitamente y ante todo por la salud de mi paciente" y el Código Internacional de Ética Médica afirma que "El médico debe actuar solamente en el interés del paciente al proporcionar atención médica que pueda tener el efecto de debilitar la condición mental y física del paciente". 4. El progreso de la medicina se basa en la investigación la cual en último término tiene que recurrir muchas veces a la experimentación en seres humanos. 5. En investigación médica en seres humanos la preocupación por el bienestar de los seres humanos debe tener siempre primacía sobre los intereses de la ciencia y de la sociedad. 6. El propósito principal de la investigación médica en seres humanos es mejorar los procedimientos preventivos diagnósticos y terapéuticos y también comprender la etiología y patogenia de las enfermedades. Incluso los mejores métodos preventivos diagnósticos y terapéuticos disponibles deben ponerse a prueba continuamente a través de la investigación para que sean eficaces efectivos accesibles y de calidad. 7. En la práctica de la medicina y de la investigación médica del presente la mayoría de los procedimientos preventivos diagnósticos y terapéuticos implican algunos riesgos y costos. 8. La investigación médica está sujeta a normas éticas que sirven para promover el respeto a todos los seres humanos y para proteger su salud y sus derechos individuales. Algunas poblaciones sometidas a la investigación son vulnerables y necesitan protección especial. Se deben reconocer las necesidades particulares de los que tienen desventajas económicas y médicas. También se debe prestar atención especial a los que no pueden otorgar o rechazar el consentimiento por sí mismos a los que pueden otorgar el consentimiento bajo presión a los que no se beneficiarán personalmente con la investigación y a los que tienen la investigación combinada con la atención médica. 9. Los investigadores deben conocer los requisitos éticos legales y jurídicos para la investigación en seres humanos en sus propios países al igual que los requisitos internacionales vigentes. No se debe permitir que un requisito ético legal o jurídico disminuya o elimine cualquiera medida de protección para los seres humanos establecida en esta Declaración. B. PRINCIPIOS BASICOS PARA TODA INVESTIGACION MEDICA 10. En la investigación médica es deber del médico proteger la vida la salud la intimidad y la dignidad del ser humano. 11. La investigación médica en seres humanos debe conformarse con los principios científicos generalmente aceptados y debe apoyarse en un profundo conocimiento de la bibliografía científica en otras fuentes de información pertinentes así como en experimentos de laboratorio correctamente realizados y en animales cuando sea oportuno. 12. Al investigar hay que prestar atención adecuada a los factores que puedan perjudicar el medio ambiente. Se debe cuidar también del bienestar de los animales utilizados en los experimentos. 13. El proyecto y el método de todo procedimiento experimental en seres humanos debe formularse claramente en un protocolo experimental. Este debe enviarse para consideración comentario consejo y cuando sea oportuno aprobación a un comité de evaluación ética especialmente designado que debe ser independiente del investigador del patrocinador o de cualquier otro tipo de influencia indebida. Se sobreentiende que ese comité independiente debe actuar en conformidad con las leyes y reglamentos vigentes en el país donde se realiza la investigación experimental. El comité tiene el derecho de controlar los ensayos en curso. El investigador tiene la obligación de proporcionar información del control al comité en especial sobre todo incidente adverso grave. El investigador también debe presentar al comité para que la revise la información sobre financiamiento patrocinadores afiliaciones institucionales otros posibles conflictos de interés e incentivos para las personas del estudio. 14. El protocolo de la investigación debe hacer referencia siempre a las consideraciones éticas que fueran del caso y debe indicar que se han observado los principios enunciados en esta Declaración. 15. La investigación médica en seres humanos debe ser llevada a cabo sólo por personas científicamente calificadas y bajo la supervisión de un médico clínicamente competente. La responsabilidad de los seres humanos debe recaer siempre en una persona con capacitación médica y nunca en los participantes en la investigación aunque hayan otorgado su consentimiento. 16. Todo proyecto de investigación médica en seres humanos debe ser precedido de una cuidadosa comparación de los riesgos calculados con los beneficios previsibles para el individuo o para otros. Esto no impide la participación de voluntarios sanos en la investigación médica. El diseño de todos los estudios debe estar disponible para el público. 17. Los médicos deben abstenerse de participar en proyectos de investigación en seres humanos a menos de que estén seguros de que los riesgos inherentes han sido adecuadamente evaluados y de que es posible hacerles frente de manera satisfactoria. Deben suspender el experimento en marcha si observan que los riesgos que implican son más importantes que los beneficios esperados o si existen pruebas concluyentes de resultados positivos o beneficiosos. 18. La investigación médica en seres humanos sólo debe realizarse cuando la importancia de su objetivo es mayor que el riesgo inherente y los costos para el individuo. Esto es especialmente importante cuando los seres humanos son voluntarios sanos. 19. La investigación médica sólo se justifica si existen posibilidades razonables de que la población sobre la que la investigación se realiza podrá beneficiarse de sus resultados. 20. Para tomar parte en un proyecto de investigación los individuos deben ser participantes voluntarios e informados. 21. Siempre debe respetarse el derecho de los participantes en la investigación a proteger su integridad. Deben tomarse toda clase de precauciones para resguardar la intimidad de los individuos la confidencialidad de la información del paciente y para reducir al mínimo las consecuencias de la investigación sobre su integridad física y mental y su personalidad. 22. En toda investigación en seres humanos cada individuo potencial debe recibir información adecuada acerca de los objetivos métodos fuentes de financiamiento posibles conflictos de intereses afiliaciones institucionales del investigador beneficios calculados riesgos previsibles e incomodidades derivadas del experimento. La persona debe ser informada del derecho de participar o no en la investigación y de retirar su consentimiento en cualquier momento sin exponerse a represalias. Después de asegurarse de que el individuo ha comprendido la información el médico debe obtener entonces preferiblemente por escrito el consentimiento informado y voluntario de la persona. Si el consentimiento no se puede obtener por escrito el proceso para obtenerlo debe ser documentado formalmente ante testigos. 23. Al obtener el consentimiento informado para el proyecto de investigación el médico debe poner especial cuidado cuando el individuo está vinculado con él por una relación de dependencia o si consiente bajo presión. En un caso así el consentimiento informado debe ser obtenido por un médico bien informado que no participe en la investigación y que nada tenga que ver con aquella relación. 24. Cuando la persona sea legalmente incapaz o inhábil física o mentalmente de otorgar consentimiento o menor de edad el investigador debe obtener el consentimiento informado del representante legal y de acuerdo con la ley vigente. Estos grupos no deben ser incluidos en la investigación a menos que ésta sea necesaria para promover la salud de la población representada y esta investigación no pueda realizarse en personas legalmente capaces. 25. Si una persona considerada incompetente por la ley como es el caso de un menor de edad es capaz de dar su asentimiento a participar o no en la investigación el investigador debe obtenerlo además del consentimiento del representante legal. 26. La investigación en individuos de los que no se puede obtener consentimiento incluso por representante o con anterioridad se debe realizar sólo si la condición física/mental que impide obtener el consentimiento informado es una característica necesaria de la población investigada. Las razones específicas por las que se utilizan participantes en la investigación que no pueden otorgar su consentimiento informado deben ser estipuladas en el protocolo experimental que se presenta para consideración y aprobación del comité de evaluación. El protocolo debe establecer que el consentimiento para mantenerse en la investigación debe obtenerse a la brevedad posible del individuo o de un representante legal. 27. Tanto los autores como los editores tienen obligaciones éticas. Al publicar los resultados de su investigación el médico está obligado a mantener la exactitud de los datos y resultados. Se deben publicar tanto los resultados negativos como los positivos o de lo contrario deben estar a la disposición del público. En la publicación se debe citar la fuente de financiamiento afiliaciones institucionales y cualquier posible conflicto de intereses. Los informes sobre investigaciones que no se ciñan a los principios descritos en esta Declaración no deben ser aceptados para su publicación. C. PRINCIPIOS APLICABLES CUANDO LA INVESTIGACION MEDICA SE COMBINA CON LA ATENCION MEDICA 28. El médico puede combinar la investigación médica con la atención médica sólo en la medida en que tal investigación acredite un justificado valor potencial preventivo diagnóstico o terapéutico. Cuando la investigación médica se combina con la atención médica las normas adicionales se aplican para proteger a los pacientes que participan en la investigación. 29. Los posibles beneficios riesgos costos y eficacia de todo procedimiento nuevo deben ser evaluados mediante su comparación con los mejores métodos preventivos diagnósticos y terapéuticos existentes. Ello no excluye que pueda usarse un placebo o ningún tratamiento en estudios para los que no hay procedimientos preventivos diagnósticos o terapéuticos probados. 30. Al final de la investigación todos los pacientes que participan en el estudio deben tener la certeza de que contarán con los mejores métodos preventivos diagnósticos y terapéuticos probados y existentes identificados por el estudio. 31. El médico debe informar cabalmente al paciente los aspectos de la atención que tienen relación con la investigación. La negativa del paciente a participar en una investigación nunca debe perturbar la relación médico-paciente. 32. Cuando los métodos preventivos diagnósticos o terapéuticos disponibles han resultado ineficaces en la atención de un enfermo el médico con el consentimiento informado del paciente puede permitirse usar procedimientos preventivos diagnósticos y terapéuticos nuevos o no probados si a su juicio ello da alguna esperanza de salvar la vida restituir la salud o aliviar el sufrimiento. Siempre que sea posible tales medidas deben ser investigadas a fin de evaluar su seguridad y eficacia. En todos los casos esa información nueva debe ser registrada y cuando sea oportuno publicada. Se deben seguir todas las otras normas pertinentes de esta Declaración. 19/10/00 Domingo 03 de Diciembre de 2000 BIOLOGIA MEDICINA DERECHOS HUMANOS. BIOLOGÍA MEDICINA Y DERECHOS HUMANOS.* * Publicado en ETHICA publicación del Consejo de Médicos de la Provincia de Córdoba Año VII No. 30 mayo/junio de 1998. Presentamos a nuestros lectores un documento fundamental el texto del Convenio para la Protección de los Derechos Humanos y la Dignidad del Ser Humano con respecto a las aplicaciones de la Biología y la Medicina aprobado por el Consejo de Ministros del Consejo de Europa y abierto a la firma de los países del viejo continente. Por su importancia e implicancias para la Bioética lo traemos al debate de los colegas en sus partes conceptuales. Preámbulo Los Estados miembros del Consejo de Europa los demás Estados y la Comunidad Europea signatarios del presente Convenio Considerando la Declaración Universal de los Derechos Humanos proclamada por la Asamblea General de las Naciones Unidas el 10 de diciembre de 1948 Considerando el Convenio para la Protección de los Derechos Humanos y de las Libertades Fundamentales de 4 de noviembre del 1950 Considerando la Carta Social Europea de 18 de octubre del 1961 Considerando el Pacto Internacional de derechos civiles y políticos y el Pacto Internacional de derechos económicos sociales y culturales del 16 de diciembre de 1966 Considerando el Convenio para la Protección de las Personas con respecto al tratamiento automatizado de datos de carácter personal de 28 de enero del 1981 Considerando igualmente la Convención sobre los Derechos del Niño del 20 de noviembre de 1989 Considerando que la finalidad del Consejo de Europa es la de conseguir una unión más estrecha entre sus miembros y que uno de los medios para lograr dicha finalidad es la salvaguardia y el fomento de los derechos humanos y de las libertades fundamentales Conscientes de los rápidos avances de la biología y la medicina Convencidos de la necesidad de respetar al ser humano a la vez como persona y como perteneciente a la especie humana y reconociendo la importancia de garantizar su dignidad Conscientes de las acciones que podrían poner en peligro la dignidad humana mediante una práctica inadecuada de la biología y la medicina Afirmando que los progresos en la biología y la medicina deben ser aprovechados en favor de las generaciones presentes y futuras Subrayando la necesidad de una cooperación internacional para que toda la Humanidad pueda beneficiarse de las aportaciones de la biología y la medicina Reconociendo la importancia de promover un debate público sobre las cuestiones planteadas por la aplicación de la biología y la medicina y sobre las respuestas que deban darse a las mismas Deseosos de recordar a cada miembro del cuerpo social sus derechos y responsabilidades Tomando en consideración los trabajos de la Asamblea Parlamentaria en este ámbito comprendida la Recomendación 1160 1991 sobre la elaboración de un Convenio de Bioética Decididos a adoptar las medidas adecuadas en el ámbito de las aplicaciones de la biología y la medicina para garantizar la dignidad del ser humano y los derechos y libertades fundamentales de la persona Han convenido en lo siguiente CAPITULO I Disposiciones generales. Artículo 1- Objeto y finalidad. Las Partes en el presente Convenio protegerán al ser humano en su dignidad y su identidad y garantizarán a toda persona sin discriminación alguna el respeto a su integridad y a sus demás derechos y libertades fundamentales con respecto a las aplicaciones de la biología y la medicina. Cada Parte adoptará en su legislación interna las medidas necesarias para dar aplicación a lo dispuesto en el presente Convenio. Artículo 2.- Primacía del ser humano. El interés y el bienestar del ser humano deberán prevalecer sobre el interés exclusivo de la sociedad o de la ciencia. Artículo 3.- Acceso equitativo a los beneficios de la sanidad. Las Partes teniendo en cuenta las necesidades de la sanidad y los recursos disponibles adoptarán las medidas adecuadas con el fin de garantizar dentro de su ámbito jurisdiccional un acceso equitativo a los beneficios de una sanidad de calidad apropiada. Artículo 4.- Obligaciones profesionales y normas de conducta. Toda intervención en el ámbito de la sanidad comprendida la investigación deberá efectuarse dentro del respeto a las normas y obligaciones profesionales así como a las normas de conducta aplicables en cada caso. CAPITULO II Consentimiento. Artículo 5.- Regla general. Una intervención en el ámbito de la sanidad sólo podrá efectuarse después de que la persona afectada haya dado su libre e informado consentimiento. Dicha persona deberá recibir previamente una información adecuada acerca de la finalidad y la naturaleza de la intervención así como sobre sus riesgos y consecuencias. En cualquier momento la persona afectada podrá retirar libremente su consentimiento. Artículo 6.- Protección de las personas que no tengan capacidad para expresar su consentimiento. 1. A reserva de lo dispuesto en los artículos 17 y 20 sólo podrá efectuarse una intervención a una persona que no tenga capacidad para expresar su consentimiento cuando redunde en su beneficio directo. 2. Cuando según la ley un menor no tenga capacidad para expresar su consentimiento para una intervención ésta sólo podrá efectuarse con autorización de su representante de una autoridad o de una persona o institución designada por la ley. La opinión del menor será tomada en consideración como un factor que será tanto más determinante en función de su edad y su grado de madurez. 3. Cuando según la ley una persona mayor de edad no tenga capacidad a causa de una disfunción mental una enfermedad o motivo similar para expresar su consentimiento para una intervención ésta no podrá efectuarse sin la autorización de su representante una autoridad o una persona o institución designada por la ley. La persona afectada deberá intervenir en la medida de lo posible en el procedimiento de autorización. 4. El representante la autoridad persona o institución indicados en los apartados 2 y 3 recibirán en iguales condiciones la información a que se refiere el artículo 5. 5. La autorización indicada en los apartados 2 y 3 podrá ser retirada en cualquier momento en interés de la persona afectada. Artículo 7.- Protección de las personas que sufran trastornos mentales. La persona que sufre un trastorno mental grave sólo podrá ser sometida sin su consentimiento a una intervención que tenga por objeto tratar dicho trastorno cuando la ausencia de ese tratamiento conlleve el riesgo de ser gravemente perjudicial para su salud y a reserva de las condiciones de protección previstas por la ley que comprendan los procedimientos de supervisión y control así como los de recurso. Artículo 8.- Situaciones de urgencia. Cuando debido a una urgencia no pueda obtenerse el consentimiento adecuado podrá procederse inmediatamente a cualquier intervención indispensable desde el punto de vista médico a favor de la salud de la persona afectada. Artículo 9.- Deseos expresados anteriormente. Serán tomados en consideración los deseos expresados anteriormente con respecto a una intervención médica por un paciente que en el momento de la intervención no se encuentre en situación de expresar su voluntad. CAPITULO III Vida privada y derecho a la información. Artículo 10.- Vida privada y derecho a la información. 1. Toda persona tendrá derecho a que se respete su vida privada cuando se trate de informaciones relativas a su salud. 2. Toda persona tendrá derecho a conocer toda información obtenida respecto a su salud. No obstante deberá respetarse la voluntad de una persona de no ser informada. 3. De modo excepcional la ley podrá establecer restricciones en interés del paciente con respecto al ejercicio de los derechos mencionados en el apartado 2. CAPITULO IV Genoma humano. Artículo 11.- No discriminación. Se prohibe toda forma de discriminación de una persona a causa de su patrimonio genético. Artículo 12.- Pruebas genéticas predictivas. Sólo podrán hacerse pruebas predictivas de enfermedades genéticas o que permitan identificar al sujeto como portador de un gen responsable de una enfermedad o detectar una predisposición o una susceptibilidad genética a una enfermedad con fines médicos o de investigación médica y con un asesoramiento genético apropiado. Artículo 13.- Intervenciones sobre el genoma humano. Unicamente podrá efectuarse una intervención que tenga por objeto modificar el genoma humano por razones preventivas diagnosticas o terapéuticas y sólo cuando no tenga por finalidad la introducción de una modificación en el genoma de la descendencia. Artículo 14.- No selección de sexo. No se admitirá la utilización de técnicas de asistencia médica a la procreación para elegir el sexo de la persona que va a nacer salvo en los casos en que sea preciso para evitar una enfermedad hereditaria grave vinculada al sexo. CAPITULO V Investigación científica. Artículo 15.- Regla general. La investigación científica en el ámbito de la biología y la medicina se efectuará libremente a reserva de lo dispuesto en el presente Convenio y en otras disposiciones jurídicas que garanticen la protección del ser humano. Artículo 16.- Protección de las personas que se presten a un experimento. No podrá hacerse ningún experimento con una persona a menos que se den las siguientes condiciones i. que no exista un método alternativo al experimento con seres humanos de eficacia comparable ii. que los riesgos en que pueda incurrir la persona no sean desproporcionados con respecto a los beneficios potenciales del experimento iii. que el proyecto de experimento haya sido aprobado por la autoridad competente después de haber efectuado un estudio independiente acerca de su pertinencia científica comprendida una evaluación de la importancia del objetivo del experimento así como un estudio multidisciplinar de su aceptabilidad en el plano ético iv. que la persona que se preste a un experimento esté informada de sus derechos y las garantías que la ley prevé para su protección v. que el consentimiento a que se refiere el artículo 5 se haya otorgado expresa y específicamente y esté consignado por escrito. Este consentimiento podrá ser libremente retirado en cualquier momento. Artículo 17.- Protección de las personas que no tengan capacidad para expresar su consentimiento a un experimento. 1. Sólo podrá hacerse un experimento con una persona que no tenga conforme al artículo 5 capacidad para expresar su consentimiento acerca del mismo cuando se den las siguientes condiciones i. que se cumplan las condiciones enunciadas en el artículo 16 párrafos i. a iv. ii. que los resultados previstos del experimento supongan un beneficio real y directo para su salud iii. que el experimento no pueda efectuarse con una eficacia comparable con sujetos capaces de prestar su consentimiento al mismo iv. que se haya dado específicamente y por escrito la autorización prevista en el artículo 6 y v. que la persona no exprese su rechazo al mismo. 2. De modo excepcional y en las condiciones de protección previstas por la ley podrá autorizarse un experimento cuyos resultados previstos no supongan un beneficio directo para la salud de la persona si se cumplen las condiciones enumeradas en los párrafos i. iii. iv. y v. del apartado anterior así como las condiciones suplementarias siguientes i. que el experimento tenga por objeto mediante una mejora significativa del conocimiento científico del estado de la persona de su enfermedad o de su trastorno contribuir a lograr en un determinado plazo resultados que permitan obtener un beneficio para la persona afectada o para otras personas de la misma categoría de edad o que padezcan la misma enfermedad o el mismo trastorno o que presenten las mismas características ii. que el experimento sólo represente para la persona un riesgo o un inconveniente mínimo. Artículo 18.- Experimentación con embriones in vitro. 1. Cuando la experimentación con embriones in vitro esté admitida por la ley ésta deberá garantizar una protección adecuada del embrión. 2. Se prohibe la constitución de embriones humanos con fines de experimentación. CAPITULO VI Extracción de órganos y de tejidos de donantes vivos para trasplantes. Artículo 19.- Regla general. 1. La extracción de órganos o de tejidos para trasplantes solo podrá efectuarse de un donante vivo en interés terapéutico del receptor y cuando no se disponga del órgano o del tejido apropiados de una persona fallecida ni de un método terapéutico alternativo de eficacia comparable. 2. El consentimiento a que se refiere el artículo 5 deberá ser expresa y específicamente otorgado bien por escrito o ante una autoridad. Artículo 20.- Protección de las personas incapacitadas para expresar su consentimiento a la extracción de órganos. 1. No podrá procederse a ninguna extracción de órganos o de tejidos de una persona que no tenga capacidad para expresar su consentimiento conforme al artículo 5. 2. De modo excepcional y en las condiciones de protección previstas por la ley la extracción de tejidos regenerables de una persona que no tenga capacidad para expresar su consentimiento podrá autorizarse si se cumplen las condiciones siguientes i. si no se dispone de un donante compatible capaz de prestar su consentimiento ii. si el receptor es hermano o hermana del donante iii. si se ha dado específicamente y por escrito la autorización prevista en los apartados 2 y 3 del artículo 6 según la ley y de acuerdo con la autoridad competente v. si el donante potencial no expresa su rechazo a la misma. CAPITULO VII Prohibición del lucro y utilización de una parte del cuerpo humano. Artículo 21.- Prohibición del lucro. El cuerpo humano y sus partes como tales no deberán ser objeto de lucro. Artículo 22- Utilización de una parte extraída del cuerpo humano. Cuando una parte del cuerpo humano haya sido extraída en el curso de una intervención no podrá conservarse ni utilizarse con una finalidad distinta de aquélla para la que hubiera sido extraída salvo de conformidad con los procedimientos de información y de consentimiento adecuados. CAPITULO VIII Contravención de lo dispuesto en el Convenio. Artículo 23.- Contravención de los derechos o principios. Las Partes garantizarán una protección jurisdiccional adecuada con el fin de impedir o hacer cesar en breve plazo cualquier contravención ilícita de los derechos y principios reconocidos en el presente Convenio. Artículo 24.- Reparación de un daño injustificado. La persona que haya sufrido un daño injustificado como resultado de una intervención tendrá derecho a una reparación equitativa en las condiciones y modalidades previstas por la ley. Artículo 25.- Sanciones. Las Partes deberán prever sanciones apropiadas para los casos de incumplimiento de lo dispuesto en el presente Convenio. _____________________________ Domingo 03 de Diciembre de 2000 BIOLOGIA MEDICINA Y DERECHOS HUMANOS. BIOLOGÍA MEDICINA Y DERECHOS HUMANOS.* * Publicado en ETHICA publicación del Consejo de Médicos de la Provincia de Córdoba Año VII No. 30 mayo/junio de 1998. Presentamos a nuestros lectores un documento fundamental el texto del Convenio para la Protección de los Derechos Humanos y la Dignidad del Ser Humano con respecto a las aplicaciones de la Biología y la Medicina aprobado por el Consejo de Ministros del Consejo de Europa y abierto a la firma de los países del viejo continente. Por su importancia e implicancias para la Bioética lo traemos al debate de los colegas en sus partes conceptuales. Preámbulo Los Estados miembros del Consejo de Europa los demás Estados y la Comunidad Europea signatarios del presente Convenio Considerando la Declaración Universal de los Derechos Humanos proclamada por la Asamblea General de las Naciones Unidas el 10 de diciembre de 1948 Considerando el Convenio para la Protección de los Derechos Humanos y de las Libertades Fundamentales de 4 de noviembre del 1950 Considerando la Carta Social Europea de 18 de octubre del 1961 Considerando el Pacto Internacional de derechos civiles y políticos y el Pacto Internacional de derechos económicos sociales y culturales del 16 de diciembre de 1966 Considerando el Convenio para la Protección de las Personas con respecto al tratamiento automatizado de datos de carácter personal de 28 de enero del 1981 Considerando igualmente la Convención sobre los Derechos del Niño del 20 de noviembre de 1989 Considerando que la finalidad del Consejo de Europa es la de conseguir una unión más estrecha entre sus miembros y que uno de los medios para lograr dicha finalidad es la salvaguardia y el fomento de los derechos humanos y de las libertades fundamentales Conscientes de los rápidos avances de la biología y la medicina Convencidos de la necesidad de respetar al ser humano a la vez como persona y como perteneciente a la especie humana y reconociendo la importancia de garantizar su dignidad Conscientes de las acciones que podrían poner en peligro la dignidad humana mediante una práctica inadecuada de la biología y la medicina Afirmando que los progresos en la biología y la medicina deben ser aprovechados en favor de las generaciones presentes y futuras Subrayando la necesidad de una cooperación internacional para que toda la Humanidad pueda beneficiarse de las aportaciones de la biología y la medicina Reconociendo la importancia de promover un debate público sobre las cuestiones planteadas por la aplicación de la biología y la medicina y sobre las respuestas que deban darse a las mismas Deseosos de recordar a cada miembro del cuerpo social sus derechos y responsabilidades Tomando en consideración los trabajos de la Asamblea Parlamentaria en este ámbito comprendida la Recomendación 1160 1991 sobre la elaboración de un Convenio de Bioética Decididos a adoptar las medidas adecuadas en el ámbito de las aplicaciones de la biología y la medicina para garantizar la dignidad del ser humano y los derechos y libertades fundamentales de la persona Han convenido en lo siguiente CAPITULO I Disposiciones generales. Artículo 1- Objeto y finalidad. Las Partes en el presente Convenio protegerán al ser humano en su dignidad y su identidad y garantizarán a toda persona sin discriminación alguna el respeto a su integridad y a sus demás derechos y libertades fundamentales con respecto a las aplicaciones de la biología y la medicina. Cada Parte adoptará en su legislación interna las medidas necesarias para dar aplicación a lo dispuesto en el presente Convenio. Artículo 2.- Primacía del ser humano. El interés y el bienestar del ser humano deberán prevalecer sobre el interés exclusivo de la sociedad o de la ciencia. Artículo 3.- Acceso equitativo a los beneficios de la sanidad. Las Partes teniendo en cuenta las necesidades de la sanidad y los recursos disponibles adoptarán las medidas adecuadas con el fin de garantizar dentro de su ámbito jurisdiccional un acceso equitativo a los beneficios de una sanidad de calidad apropiada. Artículo 4.- Obligaciones profesionales y normas de conducta. Toda intervención en el ámbito de la sanidad comprendida la investigación deberá efectuarse dentro del respeto a las normas y obligaciones profesionales así como a las normas de conducta aplicables en cada caso. CAPITULO II Consentimiento. Artículo 5.- Regla general. Una intervención en el ámbito de la sanidad sólo podrá efectuarse después de que la persona afectada haya dado su libre e informado consentimiento. Dicha persona deberá recibir previamente una información adecuada acerca de la finalidad y la naturaleza de la intervención así como sobre sus riesgos y consecuencias. En cualquier momento la persona afectada podrá retirar libremente su consentimiento. Artículo 6.- Protección de las personas que no tengan capacidad para expresar su consentimiento. 1. A reserva de lo dispuesto en los artículos 17 y 20 sólo podrá efectuarse una intervención a una persona que no tenga capacidad para expresar su consentimiento cuando redunde en su beneficio directo. 2. Cuando según la ley un menor no tenga capacidad para expresar su consentimiento para una intervención ésta sólo podrá efectuarse con autorización de su representante de una autoridad o de una persona o institución designada por la ley. La opinión del menor será tomada en consideración como un factor que será tanto más determinante en función de su edad y su grado de madurez. 3. Cuando según la ley una persona mayor de edad no tenga capacidad a causa de una disfunción mental una enfermedad o motivo similar para expresar su consentimiento para una intervención ésta no podrá efectuarse sin la autorización de su representante una autoridad o una persona o institución designada por la ley. La persona afectada deberá intervenir en la medida de lo posible en el procedimiento de autorización. 4. El representante la autoridad persona o institución indicados en los apartados 2 y 3 recibirán en iguales condiciones la información a que se refiere el artículo 5. 5. La autorización indicada en los apartados 2 y 3 podrá ser retirada en cualquier momento en interés de la persona afectada. Artículo 7.- Protección de las personas que sufran trastornos mentales. La persona que sufre un trastorno mental grave sólo podrá ser sometida sin su consentimiento a una intervención que tenga por objeto tratar dicho trastorno cuando la ausencia de ese tratamiento conlleve el riesgo de ser gravemente perjudicial para su salud y a reserva de las condiciones de protección previstas por la ley que comprendan los procedimientos de supervisión y control así como los de recurso. Artículo 8.- Situaciones de urgencia. Cuando debido a una urgencia no pueda obtenerse el consentimiento adecuado podrá procederse inmediatamente a cualquier intervención indispensable desde el punto de vista médico a favor de la salud de la persona afectada. Artículo 9.- Deseos expresados anteriormente. Serán tomados en consideración los deseos expresados anteriormente con respecto a una intervención médica por un paciente que en el momento de la intervención no se encuentre en situación de expresar su voluntad. CAPITULO III Vida privada y derecho a la información. Artículo 10.- Vida privada y derecho a la información. 1. Toda persona tendrá derecho a que se respete su vida privada cuando se trate de informaciones relativas a su salud. 2. Toda persona tendrá derecho a conocer toda información obtenida respecto a su salud. No obstante deberá respetarse la voluntad de una persona de no ser informada. 3. De modo excepcional la ley podrá establecer restricciones en interés del paciente con respecto al ejercicio de los derechos mencionados en el apartado 2. CAPITULO IV Genoma humano. Artículo 11.- No discriminación. Se prohibe toda forma de discriminación de una persona a causa de su patrimonio genético. Artículo 12.- Pruebas genéticas predictivas. Sólo podrán hacerse pruebas predictivas de enfermedades genéticas o que permitan identificar al sujeto como portador de un gen responsable de una enfermedad o detectar una predisposición o una susceptibilidad genética a una enfermedad con fines médicos o de investigación médica y con un asesoramiento genético apropiado. Artículo 13.- Intervenciones sobre el genoma humano. Unicamente podrá efectuarse una intervención que tenga por objeto modificar el genoma humano por razones preventivas diagnosticas o terapéuticas y sólo cuando no tenga por finalidad la introducción de una modificación en el genoma de la descendencia. Artículo 14.- No selección de sexo. No se admitirá la utilización de técnicas de asistencia médica a la procreación para elegir el sexo de la persona que va a nacer salvo en los casos en que sea preciso para evitar una enfermedad hereditaria grave vinculada al sexo. CAPITULO V Investigación científica. Artículo 15.- Regla general. La investigación científica en el ámbito de la biología y la medicina se efectuará libremente a reserva de lo dispuesto en el presente Convenio y en otras disposiciones jurídicas que garanticen la protección del ser humano. Artículo 16.- Protección de las personas que se presten a un experimento. No podrá hacerse ningún experimento con una persona a menos que se den las siguientes condiciones i. que no exista un método alternativo al experimento con seres humanos de eficacia comparable ii. que los riesgos en que pueda incurrir la persona no sean desproporcionados con respecto a los beneficios potenciales del experimento iii. que el proyecto de experimento haya sido aprobado por la autoridad competente después de haber efectuado un estudio independiente acerca de su pertinencia científica comprendida una evaluación de la importancia del objetivo del experimento así como un estudio multidisciplinar de su aceptabilidad en el plano ético iv. que la persona que se preste a un experimento esté informada de sus derechos y las garantías que la ley prevé para su protección v. que el consentimiento a que se refiere el artículo 5 se haya otorgado expresa y específicamente y esté consignado por escrito. Este consentimiento podrá ser libremente retirado en cualquier momento. Artículo 17.- Protección de las personas que no tengan capacidad para expresar su consentimiento a un experimento. 1. Sólo podrá hacerse un experimento con una persona que no tenga conforme al artículo 5 capacidad para expresar su consentimiento acerca del mismo cuando se den las siguientes condiciones i. que se cumplan las condiciones enunciadas en el artículo 16 párrafos i. a iv. ii. que los resultados previstos del experimento supongan un beneficio real y directo para su salud iii. que el experimento no pueda efectuarse con una eficacia comparable con sujetos capaces de prestar su consentimiento al mismo iv. que se haya dado específicamente y por escrito la autorización prevista en el artículo 6 y v. que la persona no exprese su rechazo al mismo. 2. De modo excepcional y en las condiciones de protección previstas por la ley podrá autorizarse un experimento cuyos resultados previstos no supongan un beneficio directo para la salud de la persona si se cumplen las condiciones enumeradas en los párrafos i. iii. iv. y v. del apartado anterior así como las condiciones suplementarias siguientes i. que el experimento tenga por objeto mediante una mejora significativa del conocimiento científico del estado de la persona de su enfermedad o de su trastorno contribuir a lograr en un determinado plazo resultados que permitan obtener un beneficio para la persona afectada o para otras personas de la misma categoría de edad o que padezcan la misma enfermedad o el mismo trastorno o que presenten las mismas características ii. que el experimento sólo represente para la persona un riesgo o un inconveniente mínimo. Artículo 18.- Experimentación con embriones in vitro. 1. Cuando la experimentación con embriones in vitro esté admitida por la ley ésta deberá garantizar una protección adecuada del embrión. 2. Se prohibe la constitución de embriones humanos con fines de experimentación. CAPITULO VI Extracción de órganos y de tejidos de donantes vivos para trasplantes. Artículo 19.- Regla general. 1. La extracción de órganos o de tejidos para trasplantes solo podrá efectuarse de un donante vivo en interés terapéutico del receptor y cuando no se disponga del órgano o del tejido apropiados de una persona fallecida ni de un método terapéutico alternativo de eficacia comparable. 2. El consentimiento a que se refiere el artículo 5 deberá ser expresa y específicamente otorgado bien por escrito o ante una autoridad. Artículo 20.- Protección de las personas incapacitadas para expresar su consentimiento a la extracción de órganos. 1. No podrá procederse a ninguna extracción de órganos o de tejidos de una persona que no tenga capacidad para expresar su consentimiento conforme al artículo 5. 2. De modo excepcional y en las condiciones de protección previstas por la ley la extracción de tejidos regenerables de una persona que no tenga capacidad para expresar su consentimiento podrá autorizarse si se cumplen las condiciones siguientes i. si no se dispone de un donante compatible capaz de prestar su consentimiento ii. si el receptor es hermano o hermana del donante iii. si se ha dado específicamente y por escrito la autorización prevista en los apartados 2 y 3 del artículo 6 según la ley y de acuerdo con la autoridad competente v. si el donante potencial no expresa su rechazo a la misma. CAPITULO VII Prohibición del lucro y utilización de una parte del cuerpo humano. Artículo 21.- Prohibición del lucro. El cuerpo humano y sus partes como tales no deberán ser objeto de lucro. Artículo 22- Utilización de una parte extraída del cuerpo humano. Cuando una parte del cuerpo humano haya sido extraída en el curso de una intervención no podrá conservarse ni utilizarse con una finalidad distinta de aquélla para la que hubiera sido extraída salvo de conformidad con los procedimientos de información y de consentimiento adecuados. CAPITULO VIII Contravención de lo dispuesto en el Convenio. Artículo 23.- Contravención de los derechos o principios. Las Partes garantizarán una protección jurisdiccional adecuada con el fin de impedir o hacer cesar en breve plazo cualquier contravención ilícita de los derechos y principios reconocidos en el presente Convenio. Artículo 24.- Reparación de un daño injustificado. La persona que haya sufrido un daño injustificado como resultado de una intervención tendrá derecho a una reparación equitativa en las condiciones y modalidades previstas por la ley. Artículo 25.- Sanciones. Las Partes deberán prever sanciones apropiadas para los casos de incumplimiento de lo dispuesto en el presente Convenio. _____________________________ Martes 31 de Octubre de 2000 SOBRE UN NUEVO CONCEPTO DE ETICA. Revista electrónica de la Sociedad de Etica en Medicina Sobre un nuevo concepto en ética Marcos Meeroff La ética se ocupa del comportamiento humano. Dentro de la medicina se ocupa especialmente del comportamiento de las personas que se encargan del cuidado de la salud de los enfermos. Cuando hablamos de ética en la medicina nos encontramos con un problema que se refiere a la denominación de la misma. Siempre encontramos una dificultad en hallar la denominación más adecuada. como la crítica se ocupa de la conducta renombre en todas las áreas de su actividad en un sentido abarcativo debiera llevar el nombre de la disciplina a la que se la está aplicando. Así podríamos hablar de una ética en la abogacía o de una ética en la investigación o de una ética en historia etcétera. En nuestro caso debiéramos hablar de "ética en la medicina". Sin embargo en los trabajos que sobre este tema se vienen escribiendo en los últimos treinta años especialmente los americanos utilizan el término "ética". La situación ha ido adquiriendo cada vez más actualidad desde que el estudio del tema le ha ido dando cada vez mayor complejidad. Esta materia se ha venido enriqueciendo con el aporte de otras ciencias adquiriendo hoy un verdadero enfoque multi y transdisciplinario. El enfoque antropológico El conocimiento de la persona humana que ha aportado la antropología es de fundamental importancia. hoy podemos hablar de el modelo de la medicina antropológica. La medicina se había desarrollado en base al modelo biomédico o de medicina científico-natural cursó enfoque era predominantemente mecanicista en el cual se le veía asombro que como si fuera una máquina compuesta de partes o aparatos. Un adelanto importante se de preaviso de cuando se entendió la importancia que tiene la mente o psíquis en el desencadenamiento de las enfermedades. Entonces se habló de medicina psicosomática estuvo trajo una comprensión con fuerte participación de la emocionalidad en el padecimiento humano. un paso más adelante lo constituyó el hecho de agregar la jerarquía de ambiental y entonces se habló de medicina somato-psíco-medio ambiental. hoy consideramos al hombre como un complejo somato-psíco-socio-cultural. Hoy podemos describir la medicina antropológica así 1. Concepto positivo que integrativo de la salud 2. Necesidad de participación activa del individuo en el cuidado de la salud 3. Concepto multifactorial de las enfermedades 4. Estudio sistemático de las relaciones entre los factores sociales psicológicos y biológicos que determinan la distancia en salud y enfermedad 5. Aplicación de los principios científicos al estudio de los fenómenos subpersonales que afectan la salud 6. Empleo igualmente de procedimientos y recursos naturales no invasivos no ortodoxos para tratar enfermedades 7. Enfoque integral y humanista de la tarea asistencial. Los principios de la medicina antropológica surgen así 1. Jerarquía en el sentido que cada nivel de complejidad del organismo humano es a la vez un sistema por sí solo y a la vez parte de un sistema superior 2. " Feed back" y creativo en un mismo nivel y entre víveres ya que los sistemas no existen aisladamente sino que se influyen dialécticamente 3. Existencia de un complejo dinámico en el que cada sistema está en constante movimiento y cambia por influencias internas y/o externas que las modifican permanentemente. En consecuencia el médico antropológico ha de satisfacer estas condiciones 1. Verdadera vocación por la medicina 2. Bien lograda formación científica conocimientos y habilidades para aplicarlos 3. Elaboración de una correcta concepción del mundo en cuanto a estructura dimensión y existencia 4. Concepción del mundo que sirva al análisis de la existencia individual 5. Sensibilidad para atender al hombre enfermo comprender el sentido de sus palabras y silencios sus gestos y reticencias 6. Experiencia meritada y reflexiva de la vida para que la condición del enfermo pueda percibirse en su real implicación vital 7. Mente libre ecuánime equilibrada capaz de objetividad y neutralidad emocional 8. Condiciones de humanidad reconocimiento de la persona de la dignidad humana y de la libertad formación cultural general. Concebida así la medicina entonces tiene una fuerte vocación humanística. El enfermo debe ser comprendido respetado y apreciado como se merece todo ser humano. El profesional de la salud debe identificarse de tal modo con el paciente entendiendo que él como persona también está comprometido en la tarea médica desde que como persona él también va a necesitar atención médica en algún momento de su vida. Contenido El estudio de la ética comprende una parte teórica o sea de caracter filosófico y una parte fáctica llamaba también ética aplicada. Concebidas como partes de un todo se influyen permanentemente deducción e inducción en relación dialéctica. Contiene tres facetas principios morales respeto a la vida y solidaridad entre las personas normas éticas son de carácter espacio-temporal actitud de cada persona en su actuación. Circunscripta nuestra preocupación a la ética en salud abarcamos tres sectores medicina preventiva medicina asistencial y investigación médica. Todos ellos deben ser objeto de estudio pero creo que si establecemos prioridades el orden en que los mencionamos corresponde al prioritario. Es de esta medicina preventiva que queremos propiciar su estudio en primer término. Surge de la realidad y de la concepción de la sociedad es el mandato de la medicina antropológica que es el fundamento de la ética en salud. Una parte de la medicina preventiva diagnóstico temprano y prevención de determinadas enfermedades mediante reglas de higiene general y alimentaria y más específicamente mediante recursos técnicos como el caso de las vacunas y forman parte de la medicina asistencial y hasta tiene nombres medicina comunitaria. El profesional de la salud no espera que venga el transformó a solicitar atención el equipo sanitario va en busca de la comunidad para educar a todos sus integrantes y seleccionar a aquellos que debe atender. Pero la prevención primaria es más amplia se preocupa de la salud en sí como condición de la vida de la población toda sin discriminación de ninguna clase. Ya no es solamente buena medicina para todos sino buena salud para todos entendida ésta no tanto como la define la OMS completo estado de bienestar físico psíquico y social y no solamente consecuencia de enfermedad teórica algo que eliminó hemos el adjetivo " completa " o similares como "constante" o "permanente" sino como lo hace Sigerist " es algo positivo una actitud positiva ante la vida y una jovial aceptación de las responsabilidades que la vida sin pone a la persona". En nuestro medio las instituciones y también las personas dedicadas al estudio de la ética en salud se ocupan preferentemente de la medicina asistencial ampliándola con el estudio de los problemas científicos y nacimiento del ser humano y pasan de largo o eliminan totalmente el sector de la medicina preventiva primaria o dicho en otros términos cuidado de la salud. En algún caso hasta llegó a decir que es un tema político en cuánto atañe a una obligación fundamental desde luego del Estado. Por cierto que es un tema político y hasta altamente político tomando esta palabra en su auténtico significado de manejo de la sociedad para beneficio de sus integrantes. Así entendida repetimos la afirmación que data de muchos siglos atrás " la ética será una ciencia frívola si no deriva en política ". De ahí que sostenga enfáticamente 1. La necesidad de ocuparnos del cuidado de la salud a la luz de las normas éticas. 2. Las profesiones de la salud constituyen en conjunto una función social y no un negocio con fines de lucro. Así comprendidos les corresponde ocuparse del cuidado de la salud. 3. Con la condición espacio-temporal que tienen las normas éticas corresponde analizar el aquí y ahora de la cuestión. 4. Hacerlo con decisión y energía dado el abandono en que se encuentra el cuidado de la salud en todo el ámbito nacional de todos conocido. En la medida en que el problema afecta a muchos países del orbe es bueno conocer el pensamiento de la Organización Mundial de la Salud que de reitera permanentemente la manera en que debe enfocarse el problema. Por ejemplo 1."La salud para todos " se ha popularizado la nueva sigla SPT es una ambiciosa meta universal de importancia decisiva para la humanidad. 2. La SPT para el siglo XXI plantea un reto mundial que debe ser plenamente asumido por todos los países la OMS y sus asociados. Todos los gobiernos deberían renovar y fortalecer sus compromisos en la consecución de las metas de la SPT y adoptar las políticas y estrategias oportunas para ello. 3. La salud se emplaza firmemente en el centro del programa de desarrollo para asegurar que el progreso económico y tecnológico sea compatible con la protección y el fomento de la calidad de vida para todos. sem@intramed.net.ar Sede de la A.M.A. Avda. Santa Fe 1171 - 1059 Bs. As. Argentina Secretaria administrativa de la S.E.M. 541 802-6307. Archivo de la categor iacute a #8216 Opinión #8217 “La cuestión ya no es dejar morir o dejar vivir sino cómo morir o cómo vivir. #8221 Viernes Diciembre 10th 2010 ¿Podemos seguir proclamando de modo absoluto el carácter sagrado de la vida e ignorar la calidad de los últimos instantes reflejo de la dignidad humana ”. La ética ante la muerte y el derecho a morir de Jean-Louis Baudouin y Danielle Blondeau En los últimos cincuenta años la Medicina avanzó más que en toda su historia previa permitiendo aumentar en el siglo XX treinta años la expectativa de vida. Durante este período los hospitales vieron una gran transformación asistencial con la aparición de un nuevo y sofisticado espacio de atención la sala de terapia intensiva. Los grandes avances científicos que ayudaron a su formación fueron en muchos casos resultados de las guerras como la invención de los respiradores mecánicos los tratamientos eléctricos de arritmias cardíacas los marcapasos los procedimientos que permitieron reemplazar las funciones de riñones dañados o no funcionantes las bombas de circulación extracorpórea el shock y la trasplantología. Fue entonces cuando los pacientes que antes se encaminaban a una muerte segura comenzaron a tener verdaderas expectativas de vida. El cuadro en sí desde un punto de vista médico científico es cada día mejor pero este combo tecnológico puede terminar siendo el responsable de apelar a cualquier medio para alcanzar el fin del sostenimiento de la vida. Con el nacimiento de la terapia intensiva y su posterior perfeccionamiento surgen casi en conjunto profundos debates sobre los límites de la vida y la muerte que pasan de expresarse en el ámbito médico al terreno de la filosofía y la ética. Esto provocó el advenimiento en la década del 70 de la Bioética rama de la ética que se dedica a proveer los principios de conducta humana de la vida y que la sociedad comenzara a hacerse partícipe en algunas de las decisiones del ámbito médico. En este informe trataremos fundamentalmente temas relacionados con la “vida y la muerte en la terapia intensiva” basándonos en el libro homónimo de Carlos R. Gherardi * médico y doctor en Medicina por la Universidad de Buenos Aires especialista en medicina interna y terapia intensiva además de haber sido docente en los primeros años del dictado de Bioética como materia de grado en la carrera de Medicina. “Hablando sobre formas de muerte se está decidiendo sobre formas de vida”. El frenético avance de las nuevas tecnologías y las infinitas especializaciones terminaron generando que nos preguntemos si la Medicina no está “centrando cada vez más su atención en la enfermedad que en el enfermo más en los resultados sobre las funciones vitales que en las propias decisiones del paciente en estado crítico o de sus familiares…”. Frente a este planteo nos abocaremos a pensar en aquellas decisiones médicas que pueden forzar o no al sostenimiento de una vida de cara a una muerte inevitable. Para esto primero es importante discriminar las diferencias del estado crítico con respecto a las distintas categorías evolutivas de los pacientes. El doctor Gherardi describe los siguientes estadios “ Paciente moribundo o agonizante es aquel paciente que se encuentra muy cerca de la presencia probable de la muerte con deterioro de los sistemas orgánicos que preanuncian que la muerte podría esperarse en el transcurso de horas o días”. “ Paciente con enfermedad en fase terminal o muriente este caso se refiere siempre a una enfermedad letal. La experiencia indica que estos pacientes deberían morir en un plazo relativamente corto que suele mediar entre los tres y los seis meses”. “ Paciente sin esperanzas este paciente es portador de una enfermedad mortal en su evolución progresiva de años sufre varios episodios agudos graves y potencialmente mortales si no son tratados pero en el mejor de los casos una vez tratados dejan al paciente en una situación funcional cada vez más cercana a la muerte”. Mencionadas estas tres descripciones agregaremos un quiebre mundial sobre el concepto de muerte que se produjo en el año 1968 cuando el Comité de la Escuela de Medicina de Harvard presentó un informe en el que propuso una nueva definición de esta a través del concepto de pérdida completa de la función cerebral. Se tomaron los siguientes criterios para dicho diagnóstico Ausencia de respuesta y recepción el paciente muestra nula respuesta a estímulos externos y no responde a estímulos dolorosos . Ausencia de movimientos respiratorios incluyendo ausencia de respiración espontánea con apnea mayor de tres minutos . Ausencia de reflejos electroencefalograma plano pupilas fijas y dilatadas falta de movimiento ocular aun con golpe o giro o introducción de agua helada en el oído ausencia de reflejos osteotendinosos. Hasta esta fecha crucial era el corazón el órgano central de la vida y la muerte sinónimo de ausencia de latido. La presencia de un coma irreversible impulsó la elección del cerebro como el órgano cuyo daño debía definir el final de la vida. La muerte con latidos cardíacos pulso y presión arterial comenzó a ser posible. En situaciones como las mencionadas es donde se plantea cuál es el rol de las terapias intensivas frente al riesgo de terminar transformándose en la “antesala a la muerte” y el paciente verse en sus últimos días en un espacio impersonal y solitario. El doctor Gherardi afirma que dicha situación es la que debe evitarse y agrega que “la meta inicial cuando alguien entra en terapia es evitar la muerte del paciente crítico con un evento transitorio y probablemente reversible pero esto puede transformarse en virtud de las acciones que compulsivamente sostienen in extremis todo el soporte vital hacia el mantenimiento de una vida exclusivamente biológica”. Además el especialista aclara enfáticamente que “defender la vida a cualquier costo en quien razonablemente debe morir es impedir la muerte que es la consumación de la propia vida. Esto puede significar no sólo encarnizamiento terapéutico sino cambiar el objetivo de la Medicina que no es evitar la muerte sino prevenir curar aliviar y confortar al paciente durante su enfermedad”. Semejante planteo nos acerca a una pregunta invertible ¿cuál es el límite de la asistencia médica en la terapia ¿Se debe acceder a los pedidos del paciente o de los familiares sobre la muerte como una elección El doctor Gherardi es claro en sus posturas a propósito de esta cuestión cuando sostiene que en la actualidad el bienestar de los pacientes ha dejado de ser únicamente dictado por la Medicina sino que “comprende además y primordialmente lo que la persona crea que es lo mejor para ella misma. Lo mejor para la Medicina o para el médico puede no coincidir con lo mejor para el paciente… Que un acto médico sea posible no significa que sea deseable y mucho menos razonable”. Bajo los nuevos conceptos de “muerte” muchos pacientes comenzaron a ser tratados como tales y sus familiares a solicitar una muerte intervenida lo cual abrió un debate aún más grande. Muerte intervenida En un artículo publicado en 2002 por la revista Medicina Buenos Aires el doctor Gherardi explica que el concepto de muerte intervenida abarca todas las situaciones en que la suspensión o no aplicación de algún método de soporte vital se constituye en un límite del tratamiento vinculado con la producción de muerte cardiorrespiratoria tradicional. En dichos casos relata el especialista la conducta médica por seguir dependerá del irrestricto respeto de las preferencias del paciente si las hay en formas anticipadas o por referencias de la familia. Frente a este derecho el doctor Gherardi hace foco en los casos de estados críticos irreversibles Cuando no hay evidencias de haber obtenido efectividad en la terapéutica usada ausencia de respuesta en la sustitución de un órgano o la función . Cuando el sufrimiento del paciente sea inevitable y desproporcionado en relación con el beneficio médico esperado. Cuando se conozca fehacientemente el rechazo del paciente al tratamiento de un evento crítico en el caso de una enfermedad crónica preexistente en fase terminal. Cuando se constate la irreversibilidad manifiesta del cuadro clínico por la sucesiva claudicación de órganos vitales. A simple vista el límite entre “muerte intervenida” y “eutanasia” parece difuso o casi inexsistente. Sobre esto Gherardi manifiesta que la diferencia radica en que en la eutanasia la muerte es el objetivo central de la práctica “La muerte provocada por la omisión por ejemplo retiro del soporte vital se denomina eutanasia pasiva por oposición a la activa que es el resultado de una acción… Provocar la muerte efectuada por un tercero de un paciente portador de una enfermedad mortal a su requerimiento en su propio beneficio y por medio de la administración de un tóxico o veneno en dosis mortal”. Desde su conocimiento y experiencia de treinta años al frente de la terapia intensiva del Hospital de Clínicas el doctor Gherardi se ocupa de destacar “Las salas de terapia intensiva nacieron para rescatar la vida y no para evitar la muerte ni tampoco para provocarla. Permitir morir no es matar ni abandonar a la persona enferma sino enfrentar con racionalidad el final de la vida. La muerte intervenida producto del avance de la Medicina por la aplicación asistencial continua de la tecnología médica no es eutanasia ni nada tiene que ver con ella”. Encarnizamiento médico Los avances de la Medicina la constante aparición de nuevas drogas y herramientas a disposición de los médicos pueden provocar una idea de que todos los problemas pueden superarse y consecuentemente un alejamiento de la aceptación natural de la muerte como final lógico de la vida. Cuando la muerte se hace inevitable y los esfuerzos desmedidos existen altas posibilidades de que el paciente viva sus últimos momentos como una marioneta del soporte vital en un espacio impersonal y solitario como la terapia vinculándose sólo unos minutos diarios con sus familiares donde la riqueza del encuentro dependerá de su estado de conciencia. Aquí es también donde el médico debe plantearse junto con el paciente y sus familiares cuál es el límite ético sobre el respeto a la elección de cómo encarar la muerte. Según el doctor Gherardi los problemas del encarnizamiento médico surgen de “la imperiosa necesidad de actuar siempre haciendo algo nuevo. Ocurre por la intolerancia en aceptar que no se logra un buen resultado y en admitir la irreversibilidad de la situación”. Los debates en los que la ética pasa a ser el eje fundamental de la discusión presentan una gran variedad de posturas y no fue el objetivo de este artículo contrastarlas. Simplemente quisimos mostrar la mirada profesional de alguien que trabaja desde hace décadas en el área para que se disparen nuevas reflexiones sobre un tema tan delicado. Porque al fin y al cabo “hablando sobre formas de muerte se está decidiendo sobre formas de vida”. __________________________________ El doctor Carlos Gherardi es médico y doctor en Medicina por la Universidad de Buenos Aires. Es especialista en Medicina Interna y terapia intensiva. Realizó toda su carrera docente que culminó como profesor regular de Medicina Interna en la Facultad de Medicina de la UBA. Allí fue docente en los primeros años del dictado de Bioética como materia de grado en la carrera de Medicina. Desarrolló su actividad asistencial en el Departamento de Medicina Interna del Hospital de Clínicas de la Ciudad de Buenos Aires y en la División Terapia Intensiva donde fue sucesivamente jefe de Clínica y jefe de la División. Actualmente es director del Comité de Ética del Hospital de Clínicas miembro del Comité de Bioética de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva y director adjunto del Programa de Bioética del Hospital de Clínicas. También es miembro del Consejo Académico de Ética en Medicina. Archivado en Entrevistas Opinión Sin comentarios #187 “Ayudar aunque llore en el alma” Viernes Diciembre 10th 2010 por Prof. Dr. Ricardo Teodoro Ricci * Es muy frecuente que los médicos no encuentren recursos propios para ayudar a sus semejantes es usual que tras unos años de profesión hayan perdido el entusiasmo del principio el afán de servicio y la vocación por el consuelo. Buscando y rebuscando en sus almas no encuentran más que una oquedad de sentido un lugar vacío y frío del que no surge la asistencia que de ellos esperan sus pacientes. Es moneda de todos los días bajo el régimen del sistema de salud actual ver a los médicos descompensados somnolientos quebrados. La sobresaturación de trabajo tiene mil motivos diferentes uno de ellos quizá el que más molesta es el menosprecio de la profesión médica por parte de las gerenciadoras de salud que administradas en general por profesionales ajenos a la medicina no alcanzan a sopesar adecuadamente la misión que algunos médicos los de verdad desean alcanzar. La famosa relación costo-beneficio obliga a que en un tiempo demasiado acotado los médicos deban atender cantidades de pacientes boicoteando ellos mismos la relación médico-paciente RMP . Una buena relación médico-paciente es una aspiración genuina y un derecho humano de los pacientes que se sienten distinguidos individualizados y nominados por ella que sienten la contención por parte del médico. Asimismo es cierto que una buena relación es esencial para el desempeño del médico que encuentra en ella una gratificación permanente por ver realizada su vocación en la interacción diaria con sus pacientes tiene oportunidad de evaluar los resultados de su trabajo y de efectuar mediante una reflexión autocrítica la sintonía fina de su accionar. La optimización del vínculo fugaz y a la vez histórico entre el médico y su paciente es la forma más directa y eficaz de promover al médico y asegurarle al paciente un tratamiento digno de la persona humana. La instancia interactiva patentizada en la consulta es el medio ambiente coloquial y conductual saludable para el paciente y para el médico y debe de ser salvaguardado a toda costa. Algunos autores sostienen creo que con toda razón que para exponerse a ayudar a alguien el médico debe encontrarse primero en un estado de compensación con este. Este estado de compensación incluye todas las variantes bio-psico-sociales y espirituales inherentes a la persona del profesional de la salud. Según ellos la eficacia terapéutica se basa en la posibilidad de ofrecerle al paciente un marco de serenidad generado por el estado de paz y de disposición asistencial y cooperativa del médico. Me parece que la opinión de estos autores provenientes del ámbito de la psiquiatría es de un acierto absoluto es el ideal. Sin embargo lo sabemos “lo mejor es enemigo de lo bueno”. Las cosas no se dan de ese modo en la generalidad de los casos. Sin insistir en las condiciones socioeconómicas en las que se desarrolla la actividad del médico deseo expresar que el estado soñado de compensación previa al momento de la consulta es una perla en un océano de inestabilidad de incertidumbre de necesidad y de soledad por parte de aquellos que se proponen asistentes de sus prójimos. Es posible que en ese estado no puedan hacer todo el bien que podrían pero no me cabe duda de que hacen el bien que pueden y ayudan al otro en la medida exacta de sus potencias actuales. Los estados que condicionan al médico van desde su particular modo de disponerse a relacionarse con los otros hasta su manera particular de ser y estar en el mundo. Quizá deberíamos preocuparnos primero y más profundamente por el “ser” médicos que por “hacer” de médicos. Entre el ser y el hacer hay una relación de retroalimentación innegable los seres humanos podemos acceder en nuestra intimidad a hacernos conscientes de lo que nos pasa al respecto y efectuar los retoques que sean necesarios para nuestro desempeño saludable en interacciones saneadas. He conocido médicos de una parquedad digna de un guardia del Palacio de Buckingham a los que no se les mueve un músculo de la cara en su interacción con el paciente y sin embargo son generadores de diagnósticos acertados e impecables. He conocido charlatanes diletantes que en el medio del error y del engaño hacen bien a algunos de sus seguidores. He conocido maestros absolutamente intratables y otros que enseñan con su sola presencia y testimonio en medio de una sencillez y austeridad encomiable. He conocido médicos que conocen exactamente los pormenores y la letra pequeña de la organización de los sistemas de salud y otros a los que el sistema de salud los tiene sin cuidado pues ellos mismos han construido un microambiente que les permite sobrevivir ejerciendo la medicina y ayudando al prójimo. Conozco médicos con las paredes llenas de títulos y posgrados cursos jornadas simposios y congresos que a la hora de asistir al paciente carecen totalmente de carisma y compasión. También existen los que en un consultorio de barrio apenas cuelgan una fotocopia de su título y la gente los venera como a un padre. Hay de todo como en botica. Lo bueno lo malo y lo feo. De toda esa variedad de especímenes de la profesión médica entre los cuales naturalmente me encuentro el otro el paciente logra hallar aquel que considera capaz de ayudarlo en alguna contingencia de su vida. Es posible que se logre definir y delinear teóricamente un modo óptimo de interacción para ayudar al paciente. Creo sin embargo que las recetas los protocolos los manuales de procedimientos en este caso en particular tienen un valor relativo. Estamos nuevamente ante la cuestión de ser o no ser. Para no sonar tan obviamente shakesperiano en la cuestión de “ser” médicos y “hacer” las cosas que hacen los médicos cada uno de nosotros puede ir haciendo una corrección en ese diálogo ser-hacer para producir discursos genuinos y conductas personales lo suficientemente flexibles y efectivas para ser volcadas en las interacciones con los pacientes. Sin esta esperanza el presente trabajo carecería por completo de valor. Aún así podemos aseverar que en el laberinto achaparrado de la relación médico-paciente hay lugar para todos. Esto no debe ser interpretado como una apología del relativismo del “todo vale” porque simplemente intenta describir una realidad incontrovertible que puede ser mejorada y mucho atendiendo a criterios reflexivos y pedagógicos de optimización en competencias relacionadas directa o indirectamente con la relación médico-paciente. En esa variedad propia del quehacer de los médicos habitualmente se encuentra solapado puesto a un costado menospreciado el dolor del propio médico el callado lamento de su soledad. Dicen que no se puede dar lo que no se tiene ¿será verdad Estoy convencido de que en líneas generales es así mas he visto dar ánimos a sus pacientes a colegas que estaban al borde de su propio colapso. He sido testigo de la actuación de médicos acuciados por sus propios miedos los he visto dando aliento proponiendo conductas y medicando acertadamente a pacientes portadores de estados de pánico. He visto a médicos con varios by pass en sus coronarias tratar a pacientes que presentaban cardiopatías de diversa índole y de diversa gravedad de manera firme acertada y segura. Es posible que uno no sepa de dónde salen las fuerzas para ofrecer lo que no se tiene o lo que no se sabe que se tiene pero cuando la vocación actúa como un imperativo lo que no se tiene se da. Quizá lo que decimos dar no sea más que un devolver al paciente de manera ordenada lo que surge del encuentro humano de la interacción médico-paciente. He tenido oportunidad de atender a pacientes estando yo mismo al borde del desgarro interno poniendo en un segundo plano el propio dolor. Recuerdo una vez que iba a ver a un paciente mientras lloraba solo en el auto por una pérdida familiar irreparable me temblaban las manos y mi cuerpo tiritaba. La paciente era una señora de 75 años que permanecía desde hacía tiempo postrada en su cama a raíz de un Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. Su patología se había reagudizado las sibilancias se escuchaban desde la puerta de su dormitorio. La consulta se desarrolló dentro de los márgenes habituales y al despedirme la señora me espetó “Gracias por darme ánimos ahora me quedo un poco más tranquila”. Y de nuevo a llorar en el auto. La mía es una anécdota sentida pues me recuerda mi propio estado en ese momento sin embargo he visto a algunos de mis colegas desarrollar hazañas en medio de su propia penuria. “El médico siempre debe estar dispuesto”. Es una máxima demasiado exigente a la que algunos médicos hacemos caso cayendo presas de nuestra propia e ilusoria omnipotencia. Nuestra vida recorre esos carriles con cierta frecuencia. Ni el médico es omnipotente ni debe estar siempre dispuesto. Pero #8230 ¿No es tranquilizador para algún paciente anónimo que vive su enfermedad en la que el tiempo no pasa en la que el dolor mengua su persona hasta casi anonadarla tener en el puño de su mano el número de teléfono de alguien que se propone como siempre disponible a correr en su ayuda Cuando alguien se retira del consultorio llevando en su mano la receta para tratar la angina de su niño y prevé una noche de fiebres y baños templados y escucha de su médico las palabras “Cualquier cosa me llama sea la hora que sea”. Necesariamente se produce el alivio ya la fiebre no será la misma fiebre ni el desvelo el mismo desvelo. Lo escrito suena al más recalcitrante romanticismo y ciertamente lo es. Juzgo que no está de más dar una pincelada épica a tanta cotidianeidad rutinaria. Es cierto también que los médicos no siempre estamos dispuestos a escuchar las penas ajenas nos basta con las propias. Aún así y quizá por esa misma causa la jerarquía del servicio prestado no siempre el óptimo es agradecido por el paciente en grado sumo. La comunidad médico-paciente se edifica más sólidamente en la realidad de que el dolor no es tu dolor es nuestro dolor tu necesidad no es tu necesidad es la nuestra. El paciente percibe este matiz y la labor del médico se ve sostenida y engrandecida con la colaboración incondicionada del paciente perspicaz. * · Médico Clínico · Especializado en Comunicación Humana y Sistemas Humanos · Titular interino de Antropología Médica Grado · Adjunto a cargo de Epistemología Posgrado Facultad de Medicina Universidad Nacional de Tucumán Archivado en Opinión Sin comentarios #187 Opinión residente ¿Qué pensás hacer cuando termines la residencia Mi eacute rcoles Octubre 13th 2010 Opinan Residentes Hospital Rivadavia José Demimbo 27 años. Concurrente de primera de Clínica. Quiero formarme en Dermatología en el Muñiz porque tengo muy buenas referencias de ese hospital. Me gustaría adquirir una buena formación y el día de mañana poder ir a Lincoln mi ciudad porque ya hace diez años que vivo en Capital Federal. Allá me gustaría trabajar por la mañana en un hospital y en consultorio a la tarde. Guillermina Angelucci 26 años. R1 de Clínica para Oncología. Más adelante me imagino trabajando a la mañana haciendo las sesiones de quimioterapia con los pacientes y a la tarde me gustaría hacer docencia y seguir estudiando y aprendiendo. Soy de La Pampa pero por lo pronto pienso quedarme. La Ciudad de Buenos Aires es muy grande hay muchos pacientes y especialmente para Oncología se necesita tener mucha experiencia. Además me gusta la movida cultural. Maira Gres 29 años. R2 de Pediatría. Mi idea es poder hacer consultorio y alguna posbásica pero por ahora no sé en qué. Me gustan varias cosas como Infectología pero lo que no quiero es vivir haciendo guardias. Prefiero algo más tranquilo. Agustina Chaplin 28 años. R1 de Pediatría. Quiero hacer una Infectología. Después trabajar en uno de sus servicios y tener consultorio aparte. Más adelante tal vez elija irme al interior a Salta por ejemplo pero por ahora quiero formarme acá. Emi Martiarena 27 años. R1 de Pediatría. Lo primero que quiero hacer es terminar la residencia. Si siguiera una posbásica sería Infectología pero depende de si me quedo o vuelvo a Pilar de donde soy. Después me gustaría hacer algo en el interior. Estuve rotando dos meses en Salta en varias salitas de las villas y en un puesto en el monte a 40 km de la capital. Fue una experiencia muy linda la gente del interior es otra cosa. Natalia Matzkir 30 años. Jefa de Residentes de Pediatría. Me gustan la internación y las guardias todo lo que es Medicina interna. Más adelante me imagino tal vez haciendo guardias tratando de obtener una guardia en el hospital y después como jefa de servicio. Siempre abogo por el hospital amo mi hospital y mi objetivo es tratar de terminar trabajando acá. Lucas Fernández 25 años. R1 de Clínica para Oncología. Lo que me gustaría hacer cuando termine es trabajar en hospital a la mañana y quizá en un consultorio o en investigación por la tarde. Quiero seguir en lo público porque si bien existen las dificultades hay mucha más calidad humana y creo que tiene muchas cosas buenas. Tal vez en muchos años el interior también sea una opción. Juan Manuel Yarza 28 años. Concurrente de primero de Clínica para Endocrinología. Cuando termine me imagino haciendo el curso superior de Endocrinología en la UBA o en la Sociedad de Endocrinología y para eso necesito dos años de clínica. Soy de Trenque Lauquen. Una vez que tenga el título de especialista me voy para allá. Jesús Poso 27 años. Concurrente de primero de Pediatría. Más adelante quiero hacer una posbásica en Infectología o en Hematología y luego consultorio externo. Soy de Bolivia y hace dos años que estoy en el país así que cuando termine no sé si vuelvo o si me quedo. Lo que me gusta de estudiar en la Argentina son los buenos docentes y el plantel con el que “laburo”. Diana Gauto 31 años. Concurrente de primero de Pediatría. Cuando termine quiero cursar una posbásica estoy entre Endocrinología y Reumatología. Después tener mi consultorio. También quiero continuar en docencia de Toxicología y Medicina legal y me gustaría poder hacerlo en la Universidad Barceló que es donde me recibí y con quienes además llevo adelante investigación. También me gustaría volver a Misiones donde nací. Archivado en Entres salas y pasillos Opinión Sin comentarios #187 ¿Por qué somos clínicos los clínicos Lunes Septiembre 27th 2010 Por Dr. Carlos Alberto Yelin* “Entusiasmo por estar muy cerca del paciente en la eterna contienda de defender la salud y prevenir la enfermedad”. –Señor ¿usted es médico –Sí. –¿De qué especialidad –Clínico #8230 No era necesario ser muy perspicaz para percibir que una conversación que prometía ser más prolongada se agotaba acompañada de un gesto perplejo teñido de algo de desolación. El entusiasmo de la pregunta y la curiosidad que llevaba implícita quedaba desdibujado y nuestro ocasional interlocutor que podía ser de los más diferentes niveles socioculturales trataba de cambiar de tema o seguía en sus menesteres. En general esta pequeña experiencia se nos ha repetido hasta la actualidad en forma constante en toda la vida y en las más distintas circunstancias. Es interesante que a pesar del tiempo transcurrido siempre se reitera la misma percepción he desilusionado a mi interlocutor ocasional quizá le hubiera entusiasmado enterarse de que soy especialista en cirugía cardiovascular ortopedia infantil etc. Nosotros insistíamos en sentirnos satisfechos de ser clínicos pero a la gente la seguía desorientando provocándole el entendimiento que se imaginaba en una frase “Pobre se ‘quedó’ en clínico #8230 ”. Si tomamos como referencia la conceptualización que la gente sigue teniendo salvo contadas excepciones del significado de la especialidad de clínica seguramente no es esa la causa por la que la elegimos. Si recordara el desencanto con el que el Prof. Juan Martínez decía “Deberemos quedarnos con el ombligo que el resto ya no nos corresponde” él era particularmente respetuoso de las incumbencias tampoco allí encontraremos una explicación de la elección. En la presente entrega pretendemos hacer un análisis personal de las razones que nos motivan a los clínicos a elegir la especialidad. En nuestro caso particular no tendríamos ninguna duda en afirmar que la principal razón que nos impulsó a dicha selección está vinculada a una definida tendencia a desentrañar las situaciones complejas. Partir de la complejidad para llegar a una solución simple. Esa matriz de pensamiento que propone la reflexión de todas las situaciones médicas y que estaría vinculada a lo que Edgar Morin pensador y filósofo francés denomina pensamiento complejo. En el año 1974 en la Facultad de Medicina de Rosario con la gestación de un “mini” cambio curricular un grupo de clínicos reiniciamos el dictado de la materia Semiología que tres años antes había sido reemplazada por “Semiotecnia” proceso que consistía en enseñar en treinta días teóricamente maniobras palpatorias. Ese grupo de clínicos tenía como denominador común la tendencia a la visión ampliada del espectro del paciente y una concepción de integridad. Recordemos que el nuevo espacio docente se llamó “Medicina Integral del Adulto”. Si analizamos a ese grupo porque de lo contrario para lograr alguna evidencia tendríamos que efectuar una larga serie de entrevistas con un interrogatorio pormenorizado sobre las eventuales razones de la elección nuestras comunes observaciones en esos docentes eran 1. Poseían una tendencia a actuar como “moderadores” en la actividad médica. 2. Coordinaban los seminarios. 3. Tenían la particularidad de ver los aspectos psicológicos y sociales de los casos biológicamente problemáticos. 4. Exhibían una tendencia a la búsqueda del sustento fisiopatológico. 5. Buscaban siempre la apoyatura semiológica. 6. Mostraban una tendencia más marcada a informarse sobre los datos del paciente más que de los estudios complementarios. 7. Contaban con una especial proclividad a respetar los deseos de los pacientes para el procedimiento diagnóstico-terapéutico. 8. Estudiaban lo imprescindible con exámenes complementarios. 9. Concebían el evento que traía al paciente a la consulta como una circunstancia en toda su problemática humana. Si conjugamos los aspectos principales surgía un perfil o características comunes de los matices que nos condicionan a ser clínicos. Quizá la enumeración consignada puede resultar exagerada. No eran todos así pero si hoy treinta y cinco años después analizamos en forma retrospectiva el comportamiento esa es la sensación personal que nos queda. Tampoco se nos ocurriría pensar que las observaciones consignadas son privativas del clínico. Todos los médicos cualquiera sea la especialidad tienen en común preocuparse por el sufrimiento psicológico social o la coyuntura económica del paciente. Pero mientras el paciente imagina nítidamente que el ataque de pánico no le incumbe al ortopedista o al especialista de imágenes nuestra pertinencia es para los enfermos mucho más amplia. No es nuestra intención en este relato hacer un estudio de las definiciones de clínico internista médico de atención primaria generalista o médico de familia. Es probable que cuando nos referimos a “clínicos” hablamos de todos ellos. La determinada elección dentro de alguno de los títulos mencionados se decidirá seguramente por rasgos personales que seleccionan el ámbito de la misma actividad en la que se sienten más cómodos. Pero sí nos gustaría analizar la enumeración arriba consignada para tratar de encontrar una especie de patrón de comportamiento que constituya el disparador que nos impulsa a ubicarnos dentro de la tarea del clínico. Quizá la metodología por emplear sean ejemplos prácticos para de esta manera intentar ser más objetivos. 1-Tendencia a actuar como moderadores de la actividad médica. Cuando a una paciente intervenida por un cáncer de pulmón en los tres años previos se le descubre un nódulo en las proximidades del área quirúrgica el cirujano recomienda intentar estudios complementarios la oncóloga una Tomografía con Emisión de Positrones PET el neumonólogo indica la cirugía nuestra intervención se convierte en un auxilio para la decisión de la paciente que además tiene el ingrediente de que no desea ser intervenida. Con esto no planteamos que nuestra opinión puede ser ni más importante ni definitoria. Simplemente que debemos educarnos en el ejercicio del consejo moderador de las situaciones confusas o conflictivas. 2-Coordinaban los seminarios. Todos conocemos las funciones de un coordinador con el clásico ejemplo de un director de orquesta que no toca con precisión ningún instrumento pero conoce la oportunidad en la que cada uno debe introducirse para ser interpretado. Sabemos que los grupos interactuados no necesitan un coordinador. Pero reconozcamos que la mayoría del ejercicio médico en nuestro medio se realiza en el consultorio y no es la interacción profesional la más usual de las modalidades. 3-Registrar el contexto psicológico y social en el que se desarrolla una enfermedad eminentemente biológica. Nos resulta difícil sustraernos de observar con qué conducta sobrelleva el paciente una fiebre prolongada o cuánto temor le genera la persistencia de un vértigo postural paroxístico benigno. O si los acúfenos son intolerables o el meteorismo un hecho dramático. Como dijimos más arriba no es privativa de los clínicos. Pero si pensamos en el clínico de atención primaria el médico de familia el médico rural todos clínicos esa pesquisa del contexto emocional no es una actitud solamente es una necesidad imperiosa. 4-Búsqueda de sustento fisiopatológico de los signos y síntomas. La mencionada tendencia a comprender las “razones” de los hechos nos orienta en la actitud de averiguar aún la simpleza de conocer los antecedentes genéticos de un temblor intencional. O averiguar si los recurrentes calambres se asocian a una ingesta de diurético flebopatía o tendencia personal a experimentarlos. 5-La apoyatura Semiológica. A los clínicos examinar a los pacientes siempre nos otorga réditos adicionales. Desde el elemental contacto físico que el paciente concibe como una forma de dedicación de vínculo pasando por evitar estudios complementarios y por el simple hábito de pensar que cuando más nos entrenamos en la práctica semiológica más confianza adquirimos en nuestras observaciones constituyen una excelente apoyatura para conocer al paciente y su enfermedad. El alejamiento actual de la exploración física está cimentado en el perfeccionamiento de la técnica complementaria y en la progresiva pérdida de habilidad por desentrenamiento. Todo el párrafo anterior puede aplicarse literalmente a cualquier médico. Pero en nuestro caso a veces debemos suplir con el vínculo una menor capacidad diagnóstica que nos brinde una segunda oportunidad para re-estudiar al paciente. 6-Jerarquización de los datos del paciente por encima de los exámenes complementarios. Esta actitud nos resulta quizá la más problemática. Es el propio enfermo el que al inicio de la entrevista tiene la ansiedad de mostrar los análisis que concibe como lo desiderativo para el diagnóstico. Consideramos que esa posición de los pacientes se fomentó por la cargada tendencia a la tecnificación médica y por la disposición a esperar más de ellos que de la anamnesis y el examen clínico. En circunstancias a los pacientes los desorienta que desplacemos esos estudios que él presenta e imagina como lo más trascendente por simples preguntas mucho más aclaradoras para el diagnóstico. Reiterando lo ya expresado no configura una exclusividad del clínico pero nuestra mucha menor formación técnica nos obliga a generar una mayor capacidad de comprensión del enfermo. 7-Proclividad a respetar los deseos del paciente en lo referido a estudios complementarios o decisiones terapéuticas. Por lo general y lo decimos con respeto el cirujano luego de su evaluación le ofrece al enfermo la indicación quirúrgica o sus desventajas. Otros especialistas un estudio endoscópico o de imágenes el ortopedista el reemplazo protésico o las limitaciones de la indicación de la rehabilitación o el procedimiento que correspondiera. Pero el paciente nos cuenta a nosotros qué es lo que realmente desea hacer con su salud de la que es el exclusivo propietario. Averiguar cuál es su personal predisposición o las presiones familiares es una característica de nuestra actividad aunque quizá no implique una capacidad específica de decisión sobre la situación. Sólo que debemos acostumbrarnos a esa función. 8-Inclinación a hacer los estudios imprescindibles. Es quizá nuestro practicismo menos ceñido a las ciencias básicas lo que nos estimula a pedir limitadamente los exámenes complementarios. También puede actuar una honesta incapacidad a interpretar con precisión estudios de alta complejidad. Pedir una batería de antígenos cuando el síndrome reumatismal es mínimo no nos entusiasma en ocasiones por no saber con certeza su interpretación. 9-El evento que trae el paciente a la consulta es un muy pequeño segmento de su trayectoria. La predisposición razonable en la tarea médica es darle preeminencia particular al evento de la consulta ya sea en el área de una Unidad de Terapia Coronaria o en el consultorio. Mientras que a nosotros nos incumbe averiguar incluso el significado del simple planteo que trae al paciente cuando por ejemplo desea hacerse un rutinario “chequeo” o las razones por la que los familiares lo impulsaron a venir. No olvidemos que en consultorios distintos a los del clínico el paciente asiste por una razón más definida más específica. En cambio a nosotros puede venir simplemente por “no sentirse bien” sin otras precisiones. El listado y sus ejemplos parecieran configurar al médico ideal. Es una obviedad aclarar que no siempre es así pero estas observaciones están frecuentemente presentes en la actividad de un clínico. Finalmente en esta grave etapa de desvalorización del clínico en los sistemas de salud con honorarios que no tienen nada de “honorables” y que se limitan a la consulta y con la más baja retribución de todo el espectro debemos reconocer que no ha de constituir el beneficio económico el motivo que impulsa al clínico a ubicarse en ese lugar del ejercicio profesional. Si efectuamos una mirada global de la actividad médica quizá debamos rescatar que la tendencia a la elección está cimentada en un particular entusiasmo por estar muy cerca del paciente en la eterna contienda de defender la salud y prevenir la enfermedad. * Dr. Carlos Alberto Yelin Especialista en Clínica Médica. Colegio Médico 1968 Doctor en Medicina. UNR 1970 Subdirector Académico de la Carrera de Doctorado. Facultad de Medicina. UNR 2001 *Gentileza Dr. Carlos Alberto Yelin para Intramed Archivado en Opinión Sin comentarios #187 Crecimiento y distribución de la población médica argentina Lunes Agosto 23rd 2010 Década a década en la Argentina el número de la población médica aumenta sostenidamente tanto es así que hoy el país se ubica entre los que poseen mayor cantidad de médicos por habitante en el mundo. La contracara de estos datos el país también presenta una muy mala distribución geográfica de estos profesionales que se atomizan en las grandes metrópolis vaciando muchos sectores ubicados en el resto del territorio. Otro de los índices llamativos a propósito de esta población es el notable incremento de las matrículas universitarias femeninas que hoy superan a las masculinas. En contraste el interés por las carreras de enfermería cayó notablemente causando una alarmante escasez de este tipo de profesionales fundamentales para todo sistema de salud. Federico Tobar sociólogo máster en Administración Pública doctor en Ciencia Política y consultor internacional en políticas de la Salud aportará a lo largo de este informe su mirada especializada para tratar de comprender estos fenómenos. Crecimiento Con sólo saber que la tasa de crecimiento anual de la población argentina ronda el 1 3% y la del número de médicos posee un estimativo del 5% puede advertirse el desfasaje que existe entre una y otra. Tobar explica que dicha problemática y sus consecuencias no son tan simples de definir al tiempo que afirma “No se trata únicamente de la razón de médicos por habitante ni la solución sería limitar el cupo de ingreso a la carrera. El nudo de la cuestión reside en que el país no regula el ejercicio de la medicina con un criterio sanitario. Operamos en un modelo donde ‘cada cual atiende su juego’. La medicina se constituye en un mercado en el que la ley de la oferta y la demanda define el precio de los servicios. A la larga esto puede funcionar para purgar el excedente de médicos y fijar precios de equilibrio pero el resultado en términos sanitarios siempre será un subóptimo”. – ¿Cree que para modificarlo sería necesaria una fuerte autoridad sanitaria –Sí con fuerza suficiente para definir cuál es el modelo de atención por implementar en el sistema público en el de las obras sociales y en la medicina prepaga el ingreso de nuevos profesionales y la reconversión de los ya formados seguirá una dinámica flexneriana y mercantilista. El resultado será que cada vez necesitaremos más dinero para pagar más prestaciones muchas de las cuales serán innecesarias. Los argentinos no seremos más sanos y la remuneración de los médicos será inferior. Según los últimos informes del Ministerio de Salud la Argentina presenta una tasa de 32 1 médicos por cada 10.000 habitantes posicionándose como uno de los países del mundo con los índices más altos en dicha proporción ránking liderado por Cuba con 58 8 médicos. Durante el año 2007 sólo en la UBA se presentaron 6004 postulantes para la carrera de Medicina ubicándola en el primer lugar de las profesiones más elegidas seguida por Derecho. Tobar atribuye tal demanda “al prestigio de la profesión médica que crece a pesar de las adversidades económicas que enfrenta”. Pero además asegura que el desempleo médico al ser significativamente inferior al registrado en otros ámbitos también influye en la elección. “Ambos factores configuran una alternativa de carrera que implica grandes esfuerzos y sacrificios pero aún representa una posibilidad de consolidarse”. Ellas Como se mencionaba en la introducción es llamativo el crecimiento femenino en las matrículas. En el último censo universitario realizado por la UBA en 2004 Medicina contaba con 28.884 estudiantes mujeres y 11.104 varones. Según la OPS Organización Panamericana de la Salud egresan unos 4500 médicos por año de los cuales el 64% son mujeres en 1988 era la quinta carrera más elegida por ellas hoy la primera . – ¿A qué atribuye este fenómeno ¿Qué le aporta a la medicina la mirada de la mujer –Creo que al elemento de prestigio de la profesión ya mencionado se agrega el desafío de la conquista social que constituye abrirse un camino en una profesión que tradicionalmente fue un nicho reservado a los hombres. En nuestro país hubo figuras emblemáticas como Cecilia Grierson Lola Úbeda y Carolina Tobar García que tuvieron que pagar un precio muy alto para convertirse en referentes médicas. En otras palabras si la Medicina como carrera es representada como un camino duro y difícil en el cual pocos conseguirán prestigio las mujeres argentinas tienen hoy más motivación que los hombres para emprenderlo. A ello se agrega también una mayor sensibilidad social. Residencias Cabe destacar que de acuerdo con los datos de la Academia Nacional de Medicina de los 4500 médicos egresados anualmente sólo 2300 logran hacer una residencia. El resto consigue un empleo como médico de ambulancia internos en clínicas o como empleados de instituciones secundarias. La falta de conocimiento y teoría en este grupo es la que hace peligrar la calidad del sistema médico. Desde la óptica de Tobar el mayor problema no es la cantidad de residentes sino en qué áreas se hacen esas residencias. Para explicar esta dinámica menciona que por ejemplo “en la Ciudad de Buenos Aires la cantidad de residentes que se inclina por cirugía plástica es absurda”. Distribución geográfica En medicina la desigualdad parece ser una constante. Donde se vuelve más llamativa es en la distribución geográfica de los médicos. Según un informe elaborado por la ACAMI Asociación Civil de Actividades Médicas Integradas el país cuenta con 199.612 médicos matriculados agrupados principalmente en las grandes ciudades. Por caso en la Capital Federal se estima que hay un médico cada treinta habitantes mientras que en la provincia hay uno cada 530 y en Misiones uno cada 833 personas. – ¿Existe una solución para esto –Sí la hay y consiste en definir un mapa sanitario que sobre bases territoriales establezca estándares de oferta de servicios desde médicos de familia hasta RNM. Este debería regular la habilitación de nuevos servicios públicos y privados y marcar las prioridades para reducir de forma progresiva las grandes inequidades territoriales. La desigual distribución geográfica de los médicos con ciudades como La Plata que posee un médico cada menos de 300 habitantes y otras con uno cada 10.000 es sólo una arista del vacío de regulación y planificación sanitaria de nuestro país. Tal vez más irracional es que en la Ciudad de Buenos Aires existan alrededor de cien camas hospitalarias públicas por cada Centro de Atención Primaria. No hay en todo el mundo una ciudad con una distribución tan absurda de los recursos sanitarios. Enfermería Otro dato para mencionar es la falta de personal dedicado a la enfermería. Un estudio realizado de cara al XI Congreso Argentino de Salud en 2008 señaló que actualmente se requieren 90.000 enfermeros piezas fundamentales para cualquier modelo exitoso de atención de la salud. En el país hay un auxiliar sanitario cada cuatro médicos según informes de la carrera de Enfermería de la UBA cuando el Banco Mundial recomienda una proporción inversa. Algunas de las causas de la falta de este tipo de personal pueden hallarse en los bajos salario que se perciben. El sueldo mensual promedio en dólares de una enfermera de un hospital en la Argentina de 35 años de edad y con diez de experiencia en un establecimiento mediano es de U$S 789 5 mientras que en Brasil es de U$S 889 3 y en Chile de U$S 1595 6. Como se observa el salario promedio es bajo. Pero esto se hace aun más notorio si la comparación se realiza sobre la base de lo que percibe un enfermero por cada hora trabajada en la Argentina un profesional puede aspirar a un máximo de U$S 9 0925 el promedio por hora es de U$S 3 9475 en Brasil a U$S 18 4912 el promedio es de U$S 4 4464 y en Chile a U$S 20 57 con un promedio de U$S 7 98 . – ¿Esta problemática presenta un riesgo para la calidad de la atención médica ¿Qué políticas deberían aplicarse para revertir dicha situación –Sí representa un riesgo y la solución pasa por la jerarquización de las funciones del enfermero. Esto se lograría no sólo con una mejor remuneración sino también con el diseño de carreras profesionales en las cuales las competencias de los enfermeros sean cada vez mayores permitiéndoles asumir diferentes funciones tanto en el cuidado a los pacientes como en la administración sanitaria. Hay muchos ejemplos internacionales de esto. Tal vez el País Vasco sea uno de los más interesantes. Polémica En 1999 René Favaloro expresó “En el país no pasaría absolutamente nada si se cerraran por varios años facultades como las de Medicina y Derecho porque tenemos médicos y abogados a rolete que no encuentran dónde trabajar”. – ¿Está de acuerdo con dicha frase para el caso de Medicina ¿Cuál es su opinión al respecto –La función de las facultades de Medicina no es sólo formar médicos para que obtengan su título. O al menos no debería serlo. Decía antes que el ejercicio de la medicina carece de una regulación con criterio sanitario que parta de un modelo de atención adecuado pero mucho peor es el panorama con la universidad. Las universidades argentinas están perdiendo protagonismo en la definición de un modelo de desarrollo para el país. Se abren carreras y cupos sin ningún compromiso con la situación poblacional ni productiva. Fuentes INDEC Universidad de Buenos Aires Diario La Nación Secretaría de Ambiente y Desarrollo Sustentable elsalario .ar Archivado en Opinión Sin comentarios #187 El arte de la medicina y el sufrimiento de los médicos Mi eacute rcoles Mayo 12th 2010 Las escuelas de medicina enseñan la ciencia pero ignoran el arte de la medicina. La tecnología superó a la comprensión moral y los hospitales se transformaron en laberintos fríos e impersonales Durante los últimos cuarenta años nos familiarizamos demasiado con la deshumanización de la medicina moderna nuevas tecnologías alteraron la relación médico-paciente los especialistas conocen cada vez más de cada vez menos y los médicos tratan enfermedades y no pacientes. A esto hay que agregar que las escuelas de medicina enseñan la ciencia pero ignoran el arte de la medicina. La tecnología superó a la comprensión moral y los hospitales se transformaron en laberintos fríos e impersonales. Como atenuante de esta deshumanización resurgieron la bioética y las humanidades en medicina. El propósito es que el paciente sea tratado como una persona respetable se lo escuche se lo comprenda y se lo ayude en la toma de decisiones. Las evidencias señalan además que los médicos también sufren la deshumanización de la medicina moderna. Existen varios signos que muestran que ser médico hoy no es bueno para la salud debido a la creciente ansiedad y la depresión. La tasa de suicidios es mayor entre los médicos que en la población general. En Estados Unidos alrededor del 15% de los médicos sufrirán daños o serán perjudicados en algún momento de sus carreras lo que indica que no podrán cumplir con sus actividades profesionales por enfermedad mental adicciones o alcoholismo. El llamado burnou t o agotamiento psicofísico tiene tasas de alarmante crecimiento entre los estudiantes residentes y médicos. Se trata de un problema generalizado en la mayoría de los países incluyendo Argentina. El burnout se identifica mediante tres síntomas principales agotamiento emocional despersonalización y sensación decreciente de autoeficacia. Una comprensión más profunda del burnout de los médicos se obtiene analizando el entorno en el que se desempeñan ambientes tecnocéntricos deshumanizados con objetivos en los que predomina la rentabilidad y con un sistema de salud injusto y burocrático. Estas condiciones se acentúan más en los países subdesarrollados por la falta de recursos materiales y humanos y los sistemas de salud deficientes. Existe una excelente definición dada por Christina Maslach y Michael Leiter “El burnout es un índice de la disociación entre lo que una persona es y lo que debería ser. Representa una erosión en los valores la dignidad el espíritu y los deseos un deterioro del alma humana”. Una forma de indagar sobre el burnout de los médicos es la noción de Theodor Adorno de “violencia ética”. En su tratado Problems of Moral Philosophy Adorno llamó la atención sobre un aspecto cruel de la moral colectiva forzada. Cuando una norma ética se torna imposible de aplicar dentro de una condición social existente el resultado es la violencia ética. Las instituciones que ignoran las condiciones sociales existentes y presionan rígidamente reglas de mercado ejercen violencia sobre aquellos de quienes se espera que hagan lo imposible. La medicina está llena de muchas personas con buenas intenciones con integridad moral y que pretenden ofrecer atención espiritual y física adecuada. Mantienen correctos niveles de práctica médica actualizan permanentemente sus conocimientos y hasta realizan investigación. Sin embargo las condiciones actuales limitan la capacidad de los médicos de alcanzar y desarrollar estos objetivos. En algunos profesionales esto lleva a un grado de cinismo decepción pérdida de la autoestima y seguridad en sí mismos enfermedades y abandono de los ideales. Las instituciones en general no toman en cuenta el abismo formado entre los ideales del profesional y las condiciones limitantes de su trabajo. ¿Cómo en este contexto podemos humanizar la práctica médica Una respuesta apunta a la necesidad de cambios estructurales y culturales en las grandes instituciones donde los médicos trabajan. La otra respuesta incluye actividades que estimulen el autocuidado la reflexión y el desarrollo. Las instituciones académicas y de prestaciones de servicios deben generar oportunidades que respalden y guíen al médico en la búsqueda del bienestar y de la satisfacción. Existen áreas de trabajo particularmente insalubres para el médico como las unidades de cuidados intensivos y las instituciones de pacientes terminales. Nuestro trabajo en estos ambientes mostró que las experiencias y relatos personales de los profesionales de estas áreas revelan algunos temas importantes que merecen una seria atención pérdidas sin duelo expectativas irreales incertidumbre a relacionarse con el paciente preguntas no efectuadas y un sufrimiento y muerte inexplicados. Las pérdidas sin duelo ocurren al cuidar pacientes muy graves que están muriendo. No es ningún secreto que los médicos tratan de suprimir sus sentimientos para mantener su compostura y la capacidad de atender al siguiente enfermo. Pero la acumulación de situaciones como no hablar con nadie ni permitirse sentir el impacto de estas experiencias a menudo resulta en una acumulación de emociones no resueltas y de tristeza por duelo no elaborado. En su libro Just Here Trying to Save a Few Lives la médica de urgencias Pamela Grim aborda lo que ocurre cuando se le informa a una familia la muerte de su ser amado y destaca “Este es el momento en que la gente odia al médico. Uno ha fracasado ha dejado caer los brazos puede ser demandado da imagen de incapaz y una parte de uno cree todo esto porque no importa cuánto haya hecho por salvar al paciente se espera que pueda realizar milagros”. No hay soluciones fáciles para el sufrimiento de los médicos ni para el de los pacientes pero sugerimos que la atención la compasión y la conversación son importantes en ambos contextos. Para evitar el burnout en los médicos vulnerables se requiere respeto por los relatos de los médicos lo que a su vez requiere que los médicos puedan expresarse y relatar sus angustias y problemas. ¿Pero quiénes serán los confidentes de los médicos Además de recurrir a métodos de terapia los médicos deben buscar y las instituciones proveer senderos de diálogo que permitan renovación autocuidado apoyo mutuo y reflexión. Las asociaciones profesionales y las instituciones deben crear mejores condiciones de trabajo y aportar programas que promuevan la reducción del estrés una mejor calidad de vida la reflexión personal y la autoprotección. Esto último no debe ser considerado como una opción sino como una obligación. Estamos empezando a darnos cuenta de que la humanización de la medicina depende en parte de la recuperación del humanismo de los médicos. The Lancet 2009 374 1414-1415. Comentario y resumen objetivo Dr. Ricardo Ferreira . Archivado en Opinión Sin comentarios #187 ¿Las enfermedades y los enfermos son la motivación más importante para seguir desarrollándote como médico Martes Abril 20th 2010 Hospital Lanari Creo que no son las únicas motivaciones pero sí las más importantes. Después viene lo personal como superarse mejorar económicamente etc. Esto me motiva a leer e investigar sobre la enfermedad que tenga el paciente y tratar de hacer que se mejore gracias a la evidencia que hay. Me parece que todos apuntamos más o menos a lo mismo. Javier Davelo. 26 años. R1 de Oncología. Los enfermos son quizá la única motivación que podemos tener los médicos. Hay muchas otras carreras en las que podríamos ganar más pero elegimos esto. La enfermedad el paciente y tal vez el reto intelectual que significan los diagnósticos y los tratamientos son las motivaciones más grandes que encuentro en la Medicina. Fernando Berdulias. 26 años. R1 de Clínica. Cuando estábamos estudiando en la facultad la motivación era la enfermedad y ahora que vemos en el día a día la motivación es el enfermo y qué podemos lograr nosotros para que ese paciente se vaya mejor. En esta etapa todavía se torna difícil disfrutar de esto porque estamos laburando a full con mucha carga horaria y muchas veces estamos de mal humor pero si te alejás un poco te das cuenta de que está bien lo que hacés y es también una gran motivación. Nicolás Pérez. 27 años. R1. No veo otro motivo para seguir que no sea por los enfermos porque si no fuera por el carácter social que tiene la Medicina esto no tendría mucho sentido. Lo académico también influye pero el paciente es lo más importante. Creo que además de curarlo prestarle atención a lo que tiene para decir y escuchar sus problemas aunque sea difícil es mi motivación más fuerte. Gonzalo Echavarría. 25 años. Rotante. Creo que el objetivo es el enfermo aunque uno haga esto por gusto todos estamos acá para cumplir objetivos. El mío es sentirme útil trabajando a través del que tiene una enfermedad y seguir aprendiendo para curar y acompañar en el dolor del enfermo. Gloria Trigora. 35 años. R3 de Clínica. Archivado en Entres salas y pasillos Opinión Sin comentarios #187 Hospital Churruca #8211 ¿Sufriste alguna vez el fenómeno #8220 burn out #8221 Lunes Abril 19th 2010 Laura Sordo. 28 años. R2 de Endocrinología A veces me estreso pero ahora que estoy en segundo año es un poco más tranquilo. Creo que no hay forma de evitarlo la residencia es dura y sobre todo primer año donde pasás mucho tiempo en el hospital atendés a muchos pacientes salís tarde y dormís un promedio de cinco horas por día. Uno aprende con el cansancio y se subsiste. Soledad Weinzeccel. 25 años. R1 de Cardiología Me pasa bastante seguido. Lo siento en el cansancio el mal humor cuando no quiero levantarme y cuando no veo la hora de que termine el día. Esto influye en la relación con tus colegas y es importante la contención que se da entre todos. Además nos vamos conociendo y sabemos cómo reacciona cada uno cuando está de guardia y en las posguardias. Con los pacientes a veces es más difícil pero uno tiene que tener siempre la mejor actitud porque ellos no tienen la culpa de que uno pase tanto tiempo acá. Virginia Gilabert. 28 años. R2 de Clínica Siempre vivo la sensación de estar “quemada”. Es algo común que ocurre en esta carrera y te acostumbrás al ritmo que tenés que llevar. Durante el primer año dormía cuatro horas por día y al principio me costaba rendir pero después fui acostumbrándome y entendí que esto es así. En mi caso este problema se manifiesta con cansancio estrés y llanto y la contención la encuentro en mis compañeros que están igual que uno en mi familia y si venís del interior en los hermanos. Como soy R2 esto cambió un poco. No te quedás tanto tiempo pero tenés mayores responsabilidades. Marisa Escaglia. 25 años. R1 de Clínica A veces me siento “quemada” pero mientras tenga un buen grupo de compañeros y amigos que son como una familia se hace más llevadero pero hay momento en que querés mandar todo “a la miércoles”. Hay días y días y mucho tiene que ver con el contexto con la cantidad de trabajo los problemas. Todo esto es una época de la vida y tiene su fin. Verónica Ermida. 30 años. Jefa de residentes de Pediatría El síndrome de burn out pasa por cómo es el sistema de residencia verticalista que tiene sus pros y sus contras. Uno vive para esto las guardias producen estrés no descansamos y no compartimos momentos con nuestras familias pero lo que se plantea hoy en la Argentina es la mejor manera de formarte. Estar dentro del hospital tanto tiempo es lo único que hace que podamos tener la experiencia que la facultad no te da aunque creo que se podría hacer algo más equilibrado. Yanina Kuglien. 28 años. R1 de Pediatría El residente de primer año tiene mucho trabajo. Uno viene de estudiar mucho y de golpe pasa de no haber trabajo más que de camarera o de alguna otra cosa más liviana a hacerlo todo el día. Con el paso de los meses el trabajo no se hace menor pero nos acostumbramos a vivir así dormir cinco horas trabajar catorce dormir fuera de tu casa trabajar tres fines de semana por mes. Es una vida que poca gente hace y cansa. Llegás a tener la cabeza quemada literalmente. Así y todo me encanta lo que hago y sé que lo tengo que aguantar. En los siete meses que hace que soy R1 jamás se me cruzó por la cabeza renunciar hay gente a la que sí le pasa. Así es el régimen. Te gusta y lo haces o elegís hacer otra cosa. Archivado en Entres salas y pasillos Opinión 1 Comentar iacute o #187 Hospital Pirovano #8211 ¿Tuviste algún referente cuando arrancaste con medicina Lunes Abril 19th 2010 Susana Park - R4 Cirugía Cuando me decidí que iba a estudiar esto no tenía otros referentes pero sabía desde antes de hacer medicina que iba a ser cirujana porque me encantaba la serie ER y cuando estaba en cuarto año del colegio y empezó el programa dije “yo quiero hacer esto”. En el Pirovano tenemos grandes referentes que ya no están. En cirugía de paredes abdominales el Dr. Leon Heszage en cirugía esofágica y el Dr. Adolfo Badaloni los dos muy reconocidos y que dejaron un legado muy importante en el hospital. Se especializaron en lo que hacían con una gran experiencia durante muchos años. Manuel Cisneros – Jefe Residentes Cirugía En el hospital somos como una familia estamos acá las 24 horas durante mucho tiempo la cirugía es algo muy absorbente. A todos nos une una cuestión sentimental todos los que están arriba han vivido lo que nosotros ahora y nos aconsejan tanto en lo profesional como en lo personal. Esta residencia tiene más de 30 años entonces hay una cultura residencial y dedicada a la formación de nuevos cirujanos. Cuando entré tenía mucha admiración por mi feje por la seguridad con que se manejaba por lo que me enseñaba y por los conocimientos que tenía también sentía admiración por los de cuarto y tercero. El 100% de los médicos del servicio se dedican mucho a nuestra formación de hecho es un hospital donde entre el 80 y 90% de las patologías las operan los residentes. Esto hace que todos estén abocados a la docencia. Federico Carballo – R3 Cirugía Para mí un referente fue Favaloro como ejemplo de persona como médico rural que se dedicó a establecer todos sus conocimientos en la ciudad. El modo de vida que llevó me hizo reflexionar sobre cómo se puede ser equilibrado en la vida de un médico. Muchas veces tornan al cirujano de ser una persona fría que solamente conoce al paciente en el quirófano lo opera y ahí se terminó pero es completamente distinto y un gran ejemplo de eso fue él. Otro referente es el Doctor Shanatiempo en Cirugía laparoscópica reconocido internacionalmente que hace mucho hincapié sobre nosotros y nos forma. Ahora nosotros tenemos parte de la responsabilidad de lo que recibimos así como alguien nos formó cuando recién entrabamos ahora nosotros tenemos esa responsabilidad y es parte del alma residencial. Laura Fishov - Lic. en nutrición Concurrente Soy hija de médicos por lo que mi inclinación fue más que nada por ese lado además para las consultas o dudas que me surgían acudía a ellos. A pesar de que tuve excelentes profesores no tengo un referente en especial y de los autores que estudié uno sería Salvador Jordí. Florencia Negri #8211 R1 Clínica Por el amor que tiene por la medicina y los pacientes para mí siempre fue un ejemplo de médico mi viejo. Soy de una ciudad chica de Paraná y siempre me impresionaba el cariño que él recibía en la calle. Estudié en la Universidad Austral y los médicos en general me gustaron bastante porque tenían muchos valores humanos además de mucho nivel y exigencia en lo científico humanizaban la medicina y defendían la vida. De los que leí Eduardo Ortíz de Landázuri un médico catedrático español muy importante al que le pidieron que deje todo en donde estaba para irse a fundar la universidad en navarra además también tenía mucho valor sobre en la vida de las personas. Santiago Espinaci - R1 Traumatología Desde lo quince que quiero hacer esto dedicarme a la gente y principalmente a los chicos. No tengo ningún familiar médico que me haya dando un contacto con la medicina previamente. En cambio sí fueron referentes varios profesores y uno piensa que le gustaría ser como ellos como por ejemplo el Dr. Rey de la Fundación Barceló y si la historia que me contaron de Favaloro es cierta puede ser también un muy buen referente. Esteban Cuto #8211 R1 Infectología Estudié medicina por herencia quizás y creo que siempre me gustó la profesión. Hasta ahora conocí a muchos médicos respetables pero de los que recuerdo no hay ninguno que me gustaría ser como él. Sebastián Denuchi Tuve un maestro el doctor Mamianetti que cuando hice la carrera me despertó bastantes inquietudes desde el punto de vista médico y fue el primero que me prendió la lucecita de esto. Durante la carrera tuve otras personas a las que me apegaba más pero ya dentro de la especialidad y no tanto de los libros fue un poco de cada uno. Archivado en Entres salas y pasillos Opinión Sin comentarios #187 Hospital Rivadavia Al terminar tu día de trabajo pensás “Todo el sacrificio ¿era para esto ” o “Todo el sacrificio era para esto”. Lunes Abril 19th 2010 Depende del día lo siento distinto. A veces negativa por ejemplo cuando recibimos maltratos de superiores en otros casos de los pares o por la poca valoración por lo que hacemos. Y otras veces también pienso en positivo porque elegí hacer esto y me gusta. En términos generales a pesar de todo pienso en positivo. Dra. Julia Maruco Diagnóstico por imágenes 41 años Depende del día lo siento distinto. A veces negativa por ejemplo cuando recibimos maltratos de superiores en otros casos de los pares o por la poca valoración por lo que hacemos. Y otras veces también pienso en positivo porque elegí hacer esto y me gusta. En términos generales a pesar de todo pienso en positivo. Dra. Julia Maruco Diagnóstico por imágenes 41 años Pienso como la afirmación. Creo que todo el esfuerzo es para esto a pesar de que sabemos que el que está en salud trabaja en un sector necesitado y que no le puede dar todos los recursos que quisiera. Lo que da pena es no poder cambiarlo como uno desearía. Creo que las principales trabas son que no hay orden no le damos el poder a las autoridades para que lo ejerzan entonces no podemos ejecutar normas y no pueden cumplirse los objetivos. Puede haber muchas leyes pero si no se ejecutan… Me parece que pasa por ahí. Por ejemplo quienes estamos en servicios no tenemos el poder real porque está basado en que cada uno haga de la ley lo que mejor le convenga y no tenemos poder de ejecución de esa ley castigando y beneficiando al que la cumple. Entonces ese desorden el paciente lo ve y lo siente desde lo administrativo lo técnico lo profesional y lo científico. Dr. Dante Renovales Farmacéutico 42 años Siento que el esfuerzo vale la pena a pesar de todo porque si no no vendría. Las dificultades las afronto con lo que tengo me manejo con eso y siempre doy lo mejor dentro de las posibilidades. Vengo a trabajar todos los días por los pacientes y el objetivo es mejorarles la calidad de vida. Dra. María Laura Beltrán Nutricionista 27 años Todo el esfuerzo que uno hace por los pacientes es para ellos por más dificultades que haya siempre entregamos beneficios a los pacientes por más pobres y necesitados que estemos. Partimos de esa base. Sabemos que necesitan mucho más de lo que les damos pero muchos de ellos se sienten satisfechos con lo poco que podemos dar porque lo necesitan. Nunca siento que tanto esfuerzo sea en vano. Es un desafío. Uno tiene que sobreponerse a todos los inconvenientes y tratar de sobrellevar los problemas que se presentan. No me dejo ahogar nunca por las dificultades trato de solucionarlas y el paciente es agradecido por esto. Dr. Juan Bosco Loaiza Medico nuclear y docente en clínica medica 70 años Elijo la primera pregunta porque la actividad médica lleva a acarrear un estrés terrible que no se ve retribuido ni monetariamente ni personalmente. Entonces uno se agota. Luchar contra las trabas del sistema municipal la burocracia la falta de insumos las actividades que uno desarrolla que no tendría que desarrollar desde llevar un paciente de un lugar a otro en camilla hasta traer de su casa su propio instrumental para operar termina desgastando. Dr. Juan Ayos Residente de Otorrinolaringología 29 años El esfuerzo vale la pena. Como soy de Tandil tengo la suerte de que mis papás me paguen el alquiler en Buenos Aires. Esto es un gran alivio porque como soy concurrente no me pagan aunque cumplo el mismo régimen que los que sí cobran. La realidad es que los hospitales se mueven y viven por los residentes y concurrentes una responsabilidad enorme pagándose uno el seguro de mala praxis y sin tener ART es complicado… Pero es satisfacción cuando veo que un paciente anda bien cuando le solucionaste un problema o cuando un nene me da un beso yo me voy contenta y para mí la Medicina es lo mejor. Dra. Diana Colavita Concurrente Otorrinolaringología 31 años Quizá es difícil dar una respuesta muy categórica. Creo que la clave es que uno no tiene que ver el momento final del día sino la proyección de si le gusta o no lo que hace. Si te gusta al terminar el día sea bueno o malo siempre tendrá un buen sabor. Hoy por hoy la sociedad médica está pasando una crisis pero creo que la población en general también. Cuando cierro un día de trabajo las preguntas se van intercalando pero a la larga termino más beneficiado que reprimido o angustiado. Es cierto que hay cosas que están mal pero es un poco la regla y uno las acepta. No creo que ningún trabajo sea perfecto. Hoy por hoy en mi vida estoy más cerca de la pregunta positiva. Dr. Omar Layus Andrología y Fertilidad 39 años Voy por la respuesta positiva porque tengo una actitud optimista ante la vida en general. Con los conflictos se lidia y se aguanta. Los más difíciles son los económicos en el ámbito de la Medicina en general porque se paga muy poco… El resto es tratar de hacer una Medicina correcta basada en la evidencia y la práctica diaria. Dra Lía Arribas Ginecóloga 43 años Archivado en Entres salas y pasillos Opinión 1 Comentar iacute o #187 A usted #8230 ¿lo llaman Doctor Lunes Abril 19th 2010 Por Dra. María Prats – Intramed.net Material informativo y una entrevista en profundidad con los directores del Doctorado en Medicina en la Universidad de Buenos Aires UBA la Universidad Católica Argentina UCA y la Universidad Nacional de Rosario UNR y al director del Doctorado en Ciencias Biomédicas de la UNR. Esperamos ese día con mucha ansiedad. Nos recibimos. Nos entregan el diploma. Lo colgamos. Hacemos la residencia. La jefatura. Recibimos el título de especialista. Lo colgamos al lado de otros tantos. Asistimos a congresos seminarios conferencias jornadas talleres. -¿Cómo le va Doctor -Mucho gusto Doctor -Muchas gracias Doctor -¿Es grave Doctor Es una costumbre una jerarquía una distinción una división. Es “mi hijo el Doctor”. La realidad es que el Doctorado en Medicina es una carrera de posgrado cuyo objetivo es formar investigadores y docentes del más alto nivel con una sólida base científica. ¿Cuáles son los requisitos ¿Dónde puede realizarse ¿En qué consiste Presentamos a continuación una entrevista realizada a Dr. Roberto E. Sica. Director del Doctorado en Medicina UBA. Dr. Carlos Cambiano. Director del Doctorado en Medicina UCA. Dr. Rodolfo Puche. Director del Doctorado en Ciencias Biomédicas UNR. Dr. José Luis Ferretti. Director Académico de la Carrera de Doctorado UNR. Dr. Carlos Alberto Yelin. Subdirector Académico de la Carrera de Doctorado en Medicina UNR. 1. ¿Cuáles son las inquietudes más comunes que presentan los aspirantes al doctorado Dr. Sica UBA Las inquietudes más importantes residen en el desarrollo del plan de tesis es decir en el protocolo inicial. Asimismo encuentran dificultades en la selección del director de tesis y en el hallazgo de respuestas adecuadas a los requerimientos de los créditos. Dr. Puche UNR Las inquietudes surgen del desconocimiento de los objetivos que se persiguen al cursar un doctorado. El fin principal del Doctorado en Ciencias Biomédicas es el aprendizaje que realiza el doctorando del oficio de investigador. Un segundo objetivo es formar las generaciones de reemplazo de los profesores actualmente en ejercicio. Dr. Cambiano UCA La mayoría de los aspirantes al doctorado realizan no sólo actividades asistenciales sino que también practican la docencia tanto de grado como de posgrado. Las razones que motivan la intención de lograr el doctorado tienen que ver precisamente con las tareas docentes al buscar en estos estudios la culminación académica de sus carreras docentes. Doctores Ferretti y Yelin Como se trata de un título académico que no otorga ventajas en otros ámbitos profesionales la inquietud transcurre en mejorar las capacidades investigativas la transferencia de conocimientos y el enriquecimiento en la capacidad crítica dentro de la Medicina. 2. ¿Qué porcentaje de profesionales realiza el doctorado actualmente Dr. Sica UBA Si tomamos como referencia el número de egresados anuales sólo el 0 7% realiza el doctorado. Dr. Puche UNR Como este doctorado acepta incorporar médicos bioquímicos odontólogos veterinarios etc. el porcentaje disminuirá con cada título de grado que se incorpore a la encuesta. Mi apreciación es que en la Facultad de Medicina de Rosario el Doctorado atrae a menos del 1% de la población de grado e incorpora la mitad de ella. Dr. Cambiano UCA Al no tener nuestra facultad aún graduados del grado la carrera lleva recién dos años de desarrollo no podemos responder a esta pregunta si no decir solamente que en la actualidad la totalidad de nuestros doctorandos son graduados de otras universidades estatales o privadas tanto del país como del extranjero. Doctores Ferretti y Yelin El porcentaje fue muy elevado en el Doctorado de Consolidación que realizamos entre 2000 y 2003 dirigido a los docentes de la facultad que no habían tenido la oportunidad de doctorarse por la ausencia de la carrera durante muchos años. Luego a partir de 2003 con el doctorado curricular el porcentaje bajó y ahora nuestra inscripción está en alrededor de 35 este año. 3. ¿Cómo se compara este porcentaje con el de años anteriores Dr. Sica UBA No ha habido variación significativa con respecto a épocas anteriores. Dr. Puche UNR Este doctorado tiene doce años de actividad. Estimo que la proporción de interesados se ha mantenido constante en los últimos nueve años ya que hemos tenido un promedio de cuatro incorporaciones anualmente y el mismo número de graduados por año. Dr. Cambiano UCA Cabe la misma respuesta que a la pregunta anterior. Doctores Ferretti y Yelin En los últimos tres años el número de inscriptos ha subido notoriamente . 4. ¿Cuáles son las ventajas en los ámbitos personal y profesional que brinda la realización del doctorado Dr. Sica UBA Las ventajas comprenden jerarquización académica profesional y profundización del conocimiento del tema de estudio. Dr. Puche UNR Todos los doctores reconocen que el doctorado mejoró las áreas personal y profesional respecto de sus situaciones al egresar de la carrera de grado. En el ámbito académico la realización del doctorado amplía las posibilidades de transformarse en líder de un grupo de investigación. Y es un requisito de la Ley de Educación Superior para acceder a cargos docentes de jerarquía. Dr. Cambiano UCA Las asignaturas de la carrera acumulan créditos académicos indispensables para la carrera docente la carrera de investigador científico las maestrías y las especializaciones. Doctores Ferretti y Yelin En lo personal los propios doctorandos relatan el enriquecimiento cultural que implica ponerse en contacto con la epistemología y las teorías del desarrollo del conocimiento y la investigación. En lo profesional el estudio de la metodología de la investigación les otorga el sustento necesario para concretar con seguridad y eficiencia los trabajos o estudios que se propongan en el área en la que se desenvuelvan. 5. ¿Cuáles son los cursos o seminarios obligatorios que debe realizar el doctorando Dr. Sica UBA De acuerdo con el artículo 3 de la Resolución CS N5449/08 el doctorando deberá aprobar un cierto número de cursos y/o seminarios especiales para graduados dictados en esta facultad o en otras facultades de esta universidad o en instituciones nacionales o extranjeras en un período no menor de un año lectivo. Los aspirantes deberán presentar comprobantes que acrediten que han cumplido con la realización de los cursos como así también un detalle de su participación en seminarios la que será avalada por su director de tesis y director asociado y consejero de estudios en caso de que corresponda. El candidato al doctorado deberá reunir un número de 500 créditos o puntos para obtener la autorización que le permita la presentación final del escrito que constituirá su tesis. Para ello se considerarán las actividades que abajo se detallan y el merecimiento en créditos o puntos de cada una de ellas a Participación en reuniones científicas relacionadas con el tema uno por cada una de ellas. b Presentación de comunicaciones en reuniones científicas relacionadas con el tema cinco por cada una de ellas se suman a su participación en la reunión . c Conferencias ofrecidas en reuniones científicas relacionadas con el tema diez por cada una de ellas se suman a su participación en la reunión . d Trabajos originales publicados relacionados con el tema -En revistas con referato como primer o último autor cincuenta por cada uno. -En revistas con referato como segundo o anteúltimo autor treinta por cada uno. -En revistas con referato como autor en distinto orden a los anteriores diez por cada uno. -En revistas sin referato dos por cada uno. e Capítulos escritos relacionados con el tema que forman parte de libros publicados cinco por cada uno de ellos. f Libros publicados relacionados con el tema -Como único autor cincuenta por cada uno de ellos. -Como parte del comité editorial cinco por cada uno de ellos. g Cursos relacionados con el tema dictados por entidades académicamente reconocidas a criterio de la Comisión de Doctorado en el que el aspirante haya sido evaluado y aprobado uno por cada hora de duración del curso. h Cursos relacionados con el tema dictados por entidades académicamente reconocidas a criterio de la Comisión de Doctorado sin evaluación final 0 5 por cada hora de duración del curso. i Participación en seminarios relacionados con el tema dos por cada uno de ellos. Dr. Puche UNR El doctorado es semi-estructurado y presencial. En el Ciclo de Formación básica deben aprobarse 540 horas-crédito en cursos y actividades programadas. En el Ciclo de Formación específica deben aprobarse 360 horas-crédito en cursos de la oferta curricular que el director considere útiles para su trabajo de tesis. A esto debe sumarse el tiempo y labor que demanda la realización de su tesis. No puede ser cursado a distancia. El tiempo que demanda doctorarse ha variado entre 2 5 y 6 años el máximo previsto por el reglamento . Dr. Cambiano UCA Los seminarios obligatorios comprenden Filosofía Ética biomédica Teología Didáctica y Metodología de la Investigación Bioestadística e Historia de las Ciencias y la Medicina. Doctores Ferretti y Yelin Tenemos tres módulos en los cuatro años que dura la carrera. En el primero o “básico” son cuatro cursos obligatorios Epistemología cuatro créditos Ética tres créditos Transferencia del Conocimiento tres créditos y Metodología de la Investigación cinco créditos . En el segundo módulo también denominado “específico” los doctorandos tienen libertad de elegir cursos que acrediten trayectoria pero les ofrecemos un taller de tesis Epidemiología y otras opciones accesorias. En el Módulo 3 o Electivo las acreditaciones se vinculan básicamente al tema de la tesis. 6. ¿Cuáles son las dificultades más importantes con que se enfrenta el tesista Dr. Sica UBA La dificultad más importante que se enfrenta es la ausencia de dirección adecuada. Dr. Puche UNR Antes de ingresar a la Carrera la búsqueda del director el establecimiento de una relación de respeto y afecto con él y la elección del tema de tesis. Durante el cursado las dificultades dependen del espacio mental disponible por el doctorando y su director. Las dificultades son mayores cuanto más tiempo haya pasado entre la obtención del título de grado y el inicio del doctorado durante el curso de la vida surgen obligaciones familiares profesionales la noción de que se ha vuelto a ser alumno y de que se debe rendir exámenes etc. . Dr. Cambiano UCA La carencia del hábito de la investigación y de los conocimientos metodológicos disciplinas que no son abordadas en la currícula de grado. Doctores Ferretti y Yelin En primer y fundamental lugar confundir la tesis con un trabajo de investigación complejo. Les cuesta entender la necesidad de que la tesis tenga la originalidad que amerite su realización y que el tema debería surgir de un interrogante cuya respuesta se concrete en el trabajo. Elaborar la hipótesis les cuesta mucho y prefieren elegir simplemente un objetivo. Además la falta de hábito en la escritura hace que incurran en errores de sintaxis. 7. ¿Cuál es el rol del director de la tesis Dr. Sica UBA El director de tesis deberá asesorar al doctorando en la elaboración del plan de investigación orientarlo acerca de la concepción metodológica y los instrumentos de investigación para elaborar la tesis y evaluar periódicamente el desarrollo de la investigación. Dr. Puche UNR El director posee un papel crucial en el éxito del doctorando. Asume el compromiso de conducir el aprendizaje del oficio de investigador. Por ello es importante que tenga autoridad natural que haya sido autor . Es responsable de asignar el tema en el cual es experto de forma tal que no se frustren las expectativas del doctorando y de resolver los problemas que surjan durante la ejecución de la tesis. Dr. Cambiano UCA Aconsejar al doctorando en la realización de su trabajo rubricar los informes de avance orientar en la realización de los seminarios específicos en la búsqueda bibliográfica y en todo lo referente al contenido y formato científico de su tesis doctoral son las funciones del director. Doctores Ferretti y Yelin El director “debería” tener un papel fundamental como tutor consejero corrector guía y facilitador de datos y metodología. Lamentablemente en nuestra experiencia y en razón de que es imprescindible reglamentariamente ser doctor para dirigir no es sencillo encontrar una persona cercana que pueda desempeñar esos roles por lo que muchas veces debimos ocuparnos en la Comisión del Doctorado para cubrir esas falencias. 8. ¿Cuál es la metodología que se utiliza para evaluar una tesis Dr. Sica UBA La evaluación y el seguimiento de la tesis son realizados por las diferentes comisiones de doctorado de acuerdo con las distintas áreas temáticas. En principio se convoca al aspirante para mantener una entrevista de admisión y estimar su capacidad mediante una prueba de carácter eminentemente conceptual y una prueba del idioma que a criterio de la Comisión sea fundamental para el acceso a la bibliografía de la orientación elegida. Posteriormente el candidato deberá elevar un informe anual en el que sucintamente se describan los avances hechos en el tema de estudio. Este informe deberá estar avalado por el director director asociado y consejero de estudios y estará a consideración de la comisión de doctorado. Finalizada la tesis y luego de presentar los ejemplares finales la comisión de doctorado pertinente propondrá al Consejo Directivo la nómina de profesionales que podrían constituir el jurado evaluador. Este estará integrado por no menos de tres profesores eméritos consultos o regulares de esta universidad preferentemente de la facultad aunque podrán intervenir otros investigadores de reconocidos méritos a juicio de la comisión. Una vez evaluada y aceptada la tesis el doctorando deberá presentarse ante el jurado que deberá estar reunido con la totalidad de sus miembros el día y hora que se fije para contestar las preguntas que sobre ella se le formulen este examen será oral y público. Al término del acto el jurado emitirá su juicio pudiendo este ser en definitiva por la aprobación cuyas calificaciones previstas son “Aprobado” “Bueno” “Distinguido” y “Sobresaliente” o bien por la desaprobación. Dr. Puche UNR Un jurado de tres expertos emite una evaluación escrita de la tesis antes de la defensa oral que es el último examen de la Carrera. Dr. Cambiano UCA Se evaúa si la tesis posee la consistencia académica necesaria incluyendo los aspectos de originalidad y aportes al campo del conocimiento científico. Doctores Ferretti y Yelin En la etapa de presentación del proyecto lo fundamental es analizar el tema la formulación de la hipótesis y la metodología propuesta para concretarla. Durante el proceso hacemos evaluaciones que en ocasiones fueron anuales y en otras según las necesidades del trabajo o del tesista. Una vez terminada la tesis se realiza una evaluación formal antes de pasar a escuchar lo opinión del jurado para saber si pasa o no a la defensa oral. 9. ¿Considera que durante la formación de pregrado debería brindarse mayor información y motivación para realizar la tesis final Dr. Sica UBA Sí señalando al estudiante las ventajas de la obtención del título de doctor y haciendo clara la diferenciación entre ese título y el profesional que recibe en el momento de su graduación. Dr. Puche UNR Esto depende de los objetivos de cada carrera de Medicina. Sólo aquellas instituciones que se proponen formar profesores de Medicina apoyan fuertemente sus doctorados por ejemplo Saint Louis University de los Estados Unidos . Dr. Cambiano UCA Sí por las razones arriba expuestas. Doctores Ferretti y Yelin Es muy importante generar desde el primer año de estudio de grado la inquietud autoformativa el pensamiento crítico y la tendencia a saber que la universidad tiene por función crear conocimientos para acercarse a la verdad médica. Con la transformación curricular que desde 2001 se instaló en nuestra facultad estructurada en el Aprendizaje Basado en Problemas se agregaron materias vinculadas a este proceso como Metodología de la Investigación inglés informática y otras. Archivado en Opinión Sin comentarios #187 Desde el agora #8211 Gestión en salud Lunes Abril 19th 2010 “¿Qué es en efecto conocer una cosa sino nombrarla … Nombrar es conocer y conocer es engendrar nombrar es engendrar las cosas #8230 No ya sólo el lenguaje común todo sino la ciencia y la poesía mismas no son otra cosa si lo examinas que un exacto nombrar #8230 En muy llano sentido dice el proverbio ‘Llama ladrón a uno y robará’ ”. Miguel de Unamuno El presente artículo pretende introducir una sección dedicada a temas de gestión en salud. Intenta por lo mismo brindar un espacio para la interrogación y discusión de las condiciones en las cuales se desarrolla en particular la profesión médica. Su punto de partida se remite a los orígenes mitológicos en la búsqueda de un marco referencial que por su carácter parabólico provea de adecuada fortaleza a las ideas posteriores. Sobrevuela rápidamente por indicadores epidemiológicos para ofrecer una idea acerca de cómo son destinados los recursos en salud y cuáles son sus resultados pasando luego por la formación médica de posgrado y su inserción laboral para introducirse después en las representaciones sociales presentes en los médicos contemporáneos en relación con su trabajo diario y la visión del sistema. Una pregunta final acerca de la misión del hospital en el contexto actual de las íntimas y particulares misiones de quienes trabajamos diariamente en centros hospitalarios. La advertencia resulta acaso evidente el vuelo será en exceso veloz y caprichoso y tratará de arribar a una antesala vestibular tras cuya puerta habitan ojos con visión más aguda y voces más autorizadas para una oportuna profundización temática. El legado de Asclepio muerto debido a la ira de Zeus permanece en sus hijas Panacea e Higia. La primera con grandes habilidades técnicas y en el manejo de drogas con las cuales es capaz de traer a los hombres desde la muerte aunque por escasos minutos. La segunda docta en el orden natural de las cosas y la vida en armonía. Conocedora de la importancia de las acciones políticas y sociales en el mejoramiento de la salud individual y colectiva. Higia fue reconocida en forma tardía por el Oráculo de Delfos luego de que el Tifus se llevara la vida de dos de cada tres atenienses incluyendo la del gran Pericles. Desde aquellos días Panacea e Higia la cura y la higiene –figura de la prevención– han sido los dos pilares fundamentales de la salud. Sin embargo sólo Panacea es reconocida como diosa y como se verá la historia no ha sido caprichosa con este último detalle. Un hecho notable es que en Medicina aprendemos más de la salud al analizar la enfermedad y la muerte. Los resultados en salud 1 mensurados a través de indicadores están condicionados –en Occidente– por cuatro factores 2 la biología responsable del 28% de las causas de muerte los factores ambientales presentes en el 19% los estilos de vida –tabaquismo u otro tipo de drogas alimentación violencia sedentarismo– responsables del 42% de las causas de muerte el Sistema sanitario –hospitales seguros de salud médicos medicamentos tecnología farmacia etc.– presente en el 11%. En este punto es curioso advertir qué porcentaje del gasto mundial en salud es dedicado a cada uno de dichos factores biología 7% medio ambiente 3% estilos de vida 2% Sistema sanitario 88%. A la enumeración de estos datos le caben unos instantes de silencio y perplejidad sea para dudar de su veracidad sea para temer su exactitud. Sin embargo al analizar de qué forma ingresa un médico al ámbito laboral esta lógica distributiva y formativa parecería encontrarse en perfecta sintonía. En el país se encuentran habilitadas 26 escuelas de Medicina con alrededor de 50.000 alumnos matriculados y más de 4000 egresados por año 3 . Finalizada una década de educación un nuevo médico ingresa al mercado laboral para disputar una demanda cubierta –a razón de un médico cada 300 habitantes– que posiciona a la Argentina en los primeros lugares mundiales 4 . Se inserta en una estructura formativa 5 eminentemente asistencial y dirigida a las formas agudas –y por cierto menos frecuentes– de la enfermedad con claro acento en sus aristas curativas y en detrimento de sus aspectos preventivos. Este profesional abocado a la autoafirmación académica será alentado a perpetuar este modelo a través de programas de aprendizajes y pautas de comportamiento esperadas desconociendo por completo la realidad en la cual se desempeña así como también las reglas del mercado que regularán sus días como médico. Por lo mismo no evaluará el costo de oportunidad perdido o el carácter intransferible de la salud permaneciendo fuera de su reflexión la responsabilidad social que como actor del sistema sanitario le cabe 6 . Concluida su residencia cuando intente fortalecer su posición profesional y económica será incapaz de lograrlo por el precio de su trabajo debiendo diferenciarse mediante nuevos productos mayor segmentación subespecialización e hiperespecialización 7 . En forma precoz convidado por sus residentes superiores y médicos de planta o en forma tardía el médico se encuentra inserto en un ámbito inhóspito. El descontento y la violencia –en sus variadas formas– se establecen como lugares comunes y acaso vocacionales. En la tarea asistencial hospitalaria asistimos a un catálogo diario de errores omisiones carencias y despropósitos sin fin. La sobresaturación y el burn out ganan terreno a diario así como también sus consecuencias humanas en materia de recursos humanos y de atención a la población. El malestar parecería ser una entelequia propia del trabajo del médico un ente abstracto –el sistema el Estado etc.– es elegido como depositario final de penares diarios de los cuales –convenientemente– nos apartamos exonerados. En su carta editorial Malestar en la Medicina. Insatisfacción y descontento en los médicos” 8 dice el Dr. Doval “En la Argentina muchos médicos … están insatisfechos e infelices con la calidad de su vida profesional … Cuando se ponen en palabras estos hechos de los que habitualmente no se habla … deberíamos preguntarnos primero ¿de qué se quejan y segundo ¿están haciendo algo por ello ”. Oportunas palabras que refuerzan conceptos anteriormente expuestos la presencia de un malestar profesional y la necesidad de nombrar lo que nos sucede para poder comprenderlo. Tal vez un primer paso en este sentido sea nombrar lo que acontece en el lugar particular de trabajo. Se dice que quizá la herramienta más importante de la gestión es el descubrimiento de la finalidad de la organización es decir poner en palabras nuestra razón de ser que es siendo con otros. Lo cual supone que la misión en este caso la del hospital tiene una razón social de ser. Los hospitales han surgido en diferentes momentos históricos como lazaretos lugares de aislamiento o atención durante las epidemias como organizaciones comunitarias –españolas italianas británicas etc.– y finalmente a mediados del siglo XX en el marco de políticas de salud. Debido a una dinámica permanente de las realidades sociales las coyunturas determinadas que han dado origen al desarrollo del sistema hospitalario también se ven modificadas. Podemos inferir que existe una necesidad permanente de revisión de aquellos objetivos presentes en la razón de ser fundacional de cada institución. ¿Puede reconocer cuál es la misión de la institución donde trabaja ¿Puede advertir cuáles fuerzas la empujan hacia el cambio o la detienen fijada en anacrónicas realidades ¿Encuentra en su ámbito lugares para evaluar si son cumplidos los objetivos propuestos en caso de que existieran ¿De qué manera se valoriza su trabajo ¿Cómo es reconocido ¿Debería serlo de otra forma ¿Por qué ¿Cuál es la contribución social de su trabajo Nada nos costará reconocer la contradicción de amar una profesión que acaso ejercemos con crispación fatalismo y frustración. Y de la cual esperamos una retribución que nunca llega por un trabajo cuyos resultados evaluamos a medias. Si puede responder a estas íntimas preguntas las ideas que motivaron este artículo han llegado a buen puerto. En caso contrario sus resultados han sido aún más promisorios y esperamos encontrarnos en la antesala mencionada al inicio de la nota. Al fin y al cabo dice Galeano somos lo que hacemos para cambiar lo que somos. por Mario H. Diaz 1 Los indicadores epidemiológicos –tasa de mortalidad esperanza de vida al nacer AVPP AVISA etc.– proveen información indirecta acerca de las condiciones de salud de una población. Intentan dimensionar el estado de desarrollo humano de una sociedad determinada. 2 González García G. y Tobar F. “Salud para los Argentinos” Buenos Aires ISALUD 2004. 3 Dirección de Recursos Humanos Ministerio de Salud 2004. 4 Según la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico en 1999 Alemania Francia y Suiza contaban con 3 médicos/1000 hab. Reino Unido lt 2 médicos/1000 hab. 5 Se hace referencia aquí al ingreso al sistema de residencias médicas lugar del acceso de alrededor del 20-30% de los postulantes. 6 Estos conceptos no suponen una indolencia ética ni social de la persona. Intentan advertir la ausencia de lugares para la discusión de estos temas. 7 Dr. Glanc M. “Análisis de Costo-Efectividad en Unidades de Cuidados Intensivos el caso del infarto agudo de miocardio” Buenos Aires ISALUD 2000. 8 Dr. Doval H. Carta editorial “Malestar en la medicina. Insatisfacción y descontento en los médicos”. Revista Argentina de Cardiología Volumen 75 Número 4. Julio-Agosto 2007. Archivado en Opinión Sin comentarios #187 Descargar version digital General Ciencia Cuentos Cultura Curiosidades Editoriales Entres salas y pasillos Entrevistas Experiencia residente Historia Médicos por el mundo Opinión Outside Salud y compromiso DICIEMBRE NOVIEMBRE Buscar por Revista Ambo esta creado con WordPress Panorama Mundial ASOCIACION ESPA Ntilde OLA DE BIOETICA SERVICIO INFORMATIVO Mayo 2010 Nota editorial Las opiniones e informaciones recogidas no est aacute n necesariamente acordes con la l iacute nea editorial del Servicio Informativo de Bio eacute tica. En todo caso se trata de informaci oacute n de actualidad de diversos medios de comunicaci oacute n que pensamos es oportuno conocer. Indice 1.- Cada vez m aacute s m eacute dicos dejan la pr aacute ctica privada en EE.UU. 2.- quot El registro de m eacute dicos objetores de conciencia es discriminatorio quot 3.- Un paciente bien informado reduce la probabilidad de sufrir efectos adversos 4.- En los centros sanitarios existe un alto riesgo de que se filtre informaci oacute n 5.- quot El entorno hospitalario tambi eacute n ayuda a curar quot 6.- En Madrid hay 5.800 documentos de voluntades anticipadas y en 2.641 se donan oacute rganos para trasplantes 7.- La supervivencia de los ni ntilde os superprematuros no avanza 8.- Humanizar la asistencia supone implicar al ni ntilde o y a su entorno 9.- La Sala Contenciosa del Tribunal Supremo ha condenado a la Administraci oacute n por no informar a un paciente de lo que denomina un riesgo no frecuente 10.- Gu iacute a eacute tica publicada por la OMC. Incentivos que echan un pulso a la eacute tica 11.- La ministra de salud Trinidad Jim eacute nez admite que la venta de la pdd sin receta dispara su uso 12.- Fomentar la relaci oacute n entre m eacute dico y paciente para manejar el dolor cr oacute nico 13.- El pediatra piedra angular para la detecci oacute n del maltrato infantil 1.- Cada vez m aacute s m eacute dicos dejan la pr aacute ctica privada en EE.UU. Un n uacute mero creciente opta por no abrir consultas privadas y aceptar un sueldo en hospitales y sistemas de salud. GARDINER HARRIS The New York Times El Mercurio 2 abril 2010. Una revoluci oacute n silenciosa est aacute transformando el modo en que se ofrece atenci oacute n m eacute dica en EE.UU. y tiene muy poco que ver con la vasta reforma de salud que el Presidente Barack Obama convirti oacute recientemente en ley. Sin embargo podr iacute a tener un gran impacto en las posibilidades de eacute xito de esa legislaci oacute n. Tradicionalmente la medicina en EE.UU. ha sido en gran medida una industria familiar. Una mayor iacute a de m eacute dicos atend iacute a a sus pacientes en cl iacute nicas privadas peque ntilde as a veces en salas adyacentes a sus hogares. Pero una cantidad cada vez mayor de m eacute dicos j oacute venes agobiados por las deudas de la escuela de Medicina y en la b uacute squeda de horas regulares est aacute n optando por no abrir pr aacute cticas privadas. En cambio est aacute n aceptando un sueldo en hospitales y sistemas de salud. Y un n uacute mero creciente de m eacute dicos mayores -que enfrentan costos en alza y temen no poder reclutar socios menores- est aacute n vendiendo sus consultas y cambi aacute ndose a un empleo asalariado. En 2005 m aacute s de dos tercios de las pr aacute cticas m eacute dicas pertenec iacute an a los doctores una cuota que hab iacute a sido relativamente constante durante varios a ntilde os se ntilde ala la Medical Group Management Association. Pero en tres a ntilde os esa cuota baj oacute m aacute s del 50% y analistas sostienen que la ca iacute da contin uacute a. Para los pacientes esta transformaci oacute n tiene sentimientos encontrados. Idealmente las organizaciones de salud m aacute s grandes pueden entregar una atenci oacute n mejor m aacute s coordinada. Pero la intimidad de la antigua relaci oacute n m eacute dico-paciente puede estar yendo por el camino de la visita domiciliaria. A pesar de todas las eficiencias de las que se ufanan las organizaciones de salud hay se ntilde ales de que la tendencia hacia ellas es realmente un gran factor en el costo creciente del seguro de salud privado. En gran parte del pa iacute s los sistemas de salud se conocen con otro nombre monopolios. Con estos sistemas las aseguradoras privadas tienen poco poder de negociaci oacute n al fijar las primas y la legislaci oacute n de salud del Congreso hace poco por alterar esta din aacute mica. Si es que hace algo la legislaci oacute n contiene cl aacute usulas que tal vez aceleren m aacute s la declinaci oacute n del m eacute dico de consulta privada y el crecimiento de la Gran Medicina. Sistemas computarizados La tendencia al alejamiento de las pr aacute cticas privadas peque ntilde as es impulsada por la creciente inquietud por los errores m eacute dicos y los cambios en los pagos del gobierno a los doctores. Pero un impulso mayor tal vez provenga de las historias cl iacute nicas electr oacute nicas. Para los m eacute dicos los sistemas computarizados son caros y quitan tiempo y sus beneficios sustanciales para la seguridad del paciente la calidad de la atenci oacute n y la eficiencia del sistema se acumulan casi por completo en favor de las organizaciones grandes no las chicas. En diversas formas los pacientes se benefician con la atenci oacute n de mejor calidad y coordinaci oacute n cuando los m eacute dicos de diversas especialidades se unen a una sola organizaci oacute n. En tales sistemas las historias cl iacute nicas pueden pasar sin problemas del m eacute dico al especialista y al hospital con lo que se evita el tipo de errores que les cuestan la vida a cerca de 100 mil personas en este pa iacute s cada a ntilde o. Y sin embargo la declinaci oacute n de las pr aacute cticas privadas tal vez ponga fin al tipo de relaci oacute n perdurable e iacute ntima entre el paciente y el doctor que ha definido por largo tiempo a la medicina. Un paciente que escoge a un m eacute dico en la pr aacute ctica privada es m aacute s probable que vea a ese mismo profesional durante cada visita que un paciente que escoge a un m eacute dico empleado por un sistema de salud. Los cambios han puesto cada vez m aacute s en desacuerdo la disposici oacute n p uacute blica y privada de la salud. En el programa Medicare y Medicaid el gobierno establece la mayor iacute a de los precios relacionados con la hospitalizaci oacute n y las visitas m eacute dicas. Por lo tanto los sistemas de salud organizados son considerados como una forma de aumentar la calidad y bajar los costos en parte porque los m eacute dicos asalariados pueden ordenar menos procedimientos que los que est aacute n en la pr aacute ctica privada. Sin embargo en el marco del seguro privado donde los grandes hospitales y las cadenas de salud tienen m aacute s influencia en la fijaci oacute n de los valores la presi oacute n por la calidad tal vez ponga el seguro de salud fuera del alcance de la clase media. Hay consecuencias pol iacute ticas tambi eacute n. A medida que los m eacute dicos pasan de ser empleadores a empleados su pol iacute tica a menudo hace un giro hacia la izquierda. Esto contribuye a explicar por qu eacute la American Medical Association -la que se opuso por largo tiempo a las reformas de salud- dio al menos un tibio respaldo al esfuerzo de Obama. El doctor Michael Mirro de Fort Wayne est aacute entre aquellos quot atrapados quot en la ola. Cardi oacute logo de 61 a ntilde os empez oacute su carrera como tantos de sus pares en una peque ntilde a consulta privada con dos colegas. De a poco sumaron m aacute s doctores hasta que el a ntilde o pasado tuvieron 22 cardi oacute logos convirti eacute ndose en una de las cl iacute nicas card iacute acas privadas m aacute s grandes de Indiana. Sin embargo en diciembre Mirro y sus socios vendieron todo a Parkview Health un sistema de salud del hospital que est aacute al frente de la cl iacute nica. quot Tuvimos que contratar cada vez m aacute s personas para contactar a las aseguradoras y abogar por que la gente recibiera la atenci oacute n que necesitaba quot explic oacute . quot Eso es caro quot . Los valores del seguro subieron y la cobertura se debilit oacute los pacientes se vieron obligados a pagar de su propio bolsillo una parte cada vez m aacute s grande de las cuentas de Mirro. Cuando la econom iacute a se ech oacute a perder muchos dejaron de intentarlo. quot En el uacute ltimo a ntilde o la cuota de nuestros pacientes de quienes no pod iacute amos esperar recaudar ning uacute n dinero subi oacute a cerca del 30% quot indic oacute Mirro. El m eacute dico y sus socios hab iacute an estado pensando en vender por a ntilde os. Pero tomaron la decisi oacute n despu eacute s que los Centros de Medicare y Medicaid decidieron el a ntilde o pasado reducir los reembolsos a los cardi oacute logos para pagar m aacute s a los m eacute dicos de atenci oacute n primaria quienes est aacute n bajo una gran tensi oacute n econ oacute mica. 2.- quot El registro de m eacute dicos objetores de conciencia es discriminatorio quot Diario M eacute dico. S. Valle - 15 de Abril de 2010 quot La objeci oacute n es un derecho individual y no se puede obligar al facultativo a hacer p uacute blica su opci oacute n porque entonces deber iacute a haber un registro de m eacute dicos no objetores quot . As iacute se expres oacute Enrique Villanueva catedr aacute tico de Medicina Legal de Granada en el Colegio de Badajoz. La objeci oacute n de conciencia del m eacute dico ha ocupado el debate que precedi oacute a la aprobaci oacute n de la ley del aborto y ahora cuando a la nueva ley org aacute nica le quedan dos meses y medio para entrar en vigor ser aacute el pr oacute ximo 5 de julio contin uacute a generando discusi oacute n. Bajo el t iacute tulo La objeci oacute n de conciencia en la pr aacute ctica m eacute dica Enrique Villanueva Ca ntilde adas catedr aacute tico de Medicina Legal de la Universidad de Granada y vocal de la Comisi oacute n Central de Deontolog iacute a de la Organizaci oacute n M eacute dica Colegial OMC ha ofrecido una conferencia en el Colegio de M eacute dicos de Badajoz en la que ha cuestionado la conveniencia del registro de m eacute dicos objetores que recoge la nueva ley del aborto al obligar que el facultativo manifieste por escrito y con antelaci oacute n su opci oacute n de objetar. quot Soy contrario a que exista un listado de m eacute dicos objetores porque entonces deber iacute a existir otro de facultativos que no objeten. Este registro es discriminatorio. La objeci oacute n es un derecho individual y debe quedar en esta esfera. Una cosa distinta es que el jefe de servicio de un hospital deba conocer qu eacute m eacute dicos est aacute n dispuestos a participar en un aborto y cu aacute les no para organizar el trabajo quot . Legislaci oacute n El catedr aacute tico de Medicina Legal de la Universidad de Granada defiende que la Constituci oacute n recoge el derecho a la objeci oacute n de manera suficiente sin necesidad de que exista un desarrollo legislativo. quot El m eacute dico est aacute amparado para objetar en casos como el aborto en la negativa a alimentar a una persona en huelga de hambre o de explorar y atender a un traficante de drogas por ejemplo quot . Eacute stos uacute ltimos supuestos que son juzgados por Villanueva como casos extremos y raros adem aacute s se pueden resolver acudiendo a otras f oacute rmulas. En su conferencia el catedr aacute tico se refiri oacute a la objeci oacute n de ciencia un concepto doctrinal que se ampara dentro de la libertad de m eacute todo del m eacute dico que recoge la jurisprudencia del Tribunal Supremo y que reconoce el derecho del facultativo a negarse quot a utilizar una determinada pr oacute tesis o a poner una vacuna si no cree en su efectividad o beneficio para el paciente quot . Seg uacute n Villanueva quot la objeci oacute n de conciencia es un problema y una cuesti oacute n eacute tica y s oacute lo cuando se enfrenta a la realidad se desplaza al aacute mbito jur iacute dico que es lo que ha sucedido cuando en la nueva ley del aborto se ha pasado a regular este derecho constitucional quot . 3.- Un paciente bien informado reduce la probabilidad de sufrir efectos adversos DM Rosal iacute a Sierra. Sevilla - 16 de Abril de 2010 Ya en 1760 a. C. el C oacute digo Hammurabi recog iacute a la responsabilidad de los m eacute dicos de responder ante sus errores pagando con monedas esclavos e incluso con sus manos. Casi cuatro mil a ntilde os despu eacute s queda mucho por hacer para cambiar la cultura de la seguridad cl iacute nica fomentando un ambiente proactivo en una relaci oacute n m eacute dico-paciente m aacute s fluida. Si algo ha cambiado en la atenci oacute n sanitaria en los uacute ltimos a ntilde os es el perfil de los pacientes. Por suerte o por desgracia internet -entre otros factores- ha hecho que los usuarios sean quot m aacute s exigentes est eacute n mejor informados hellip y m aacute s callados quot . A juicio de Jes uacute s Aranaz jefe del Servicio de Medicina Preventiva del Hospital Universitario San Juan de Alicante quot los pacientes preguntan poco en la consulta y eso es algo que los m eacute dicos debemos solucionar estimulando la comunicaci oacute n y resolviendo cualquier duda quot . Aranaz ha comentado durante la conferencia inaugural de la XIV Reuni oacute n de la Sociedad Espa ntilde ola de Direcci oacute n y Gesti oacute n de los Laboratorios Cl iacute nicos Sediglac celebrada en Sevilla encuestas que muestran c oacute mo quot frente a un 79 por ciento de los m eacute dicos de atenci oacute n primaria que piensan que han informado correctamente a sus pacientes sobre las posibles complicaciones de un tratamiento por ejemplo s oacute lo hay un 38 por ciento de los usuarios que consideran haber recibido esa informaci oacute n quot . Se trata de una situaci oacute n que es preciso cambiar ya que seg uacute n los datos presentados por Aranaz quot un paciente bien informado necesita volver a la consulta por problemas con el tratamiento la mitad de veces quot . Adem aacute s el m eacute dico no debe s oacute lo dar informaci oacute n tambi eacute n ha de recibirla quot para evitar interacciones que se producir iacute an si no sabemos qu eacute f aacute rmacos est aacute tomando la persona quot . Mejorando el clima de la relaci oacute n m eacute dico-paciente se reduce la posibilidad de que aparezcan efectos adversos algo fundamental considerando que quot el envejecimiento de la poblaci oacute n ha provocado un aumento de la comorbilidad lo que hace al paciente m aacute s vulnerable ya que esta condici oacute n multiplica el riesgo por tres quot . Seg uacute n Aranaz eacute ste es un factor intr iacute nseco contra el que no se puede luchar quot pero s iacute podemos hacerlo contra los extr iacute nsecos como la instrumentalizaci oacute n que si se limita a lo estrictamente necesario reduciremos la probabilidad de contraer una infecci oacute n por cat eacute ter por ejemplo quot .Del mismo modo es b aacute sica la adecuada identificaci oacute n del paciente quot realizar el procedimiento correcto a la persona correcta en el lugar correcto quot . Por eso insta a acabar con la costumbre de quot denominar a los pacientes seg uacute n su n uacute mero de habitaci oacute n iquest por qu eacute no utilizamos su nombre cuando en cada consulta manejamos una media de diez documentos en que figura quot se pregunta. La escalera Para que esto sea posible es preciso cambiar la cultura de la seguridad que Aranaz define como quot una escalera en que es muy dif iacute cil subir un escal oacute n pero muy f aacute cil bajarlo quot . El experto ha determinado cinco tipos de cultura de seguridad cl iacute nica patol oacute gica -se ocultan errores- reactiva calculadora -existen sistemas de gesti oacute n de riesgo- proactiva y creadora en la que la atenci oacute n se centra en el paciente y se genera confianza. quot Ahora estamos en medio pasar a la cultura proactiva es dif iacute cil pero la mayor iacute a de los hospitales espa ntilde oles est aacute n listos para subir ese escal oacute n quot . 4.- En los centros sanitarios existe un alto riesgo de que se filtre informaci oacute n DM Redacci oacute n - 20 de Abril de 2010 Diferentes entidades del sector sociosanitario como hospitales laboratorios farmac eacute uticos y aseguradoras podr iacute an incumplir la actual Ley de Protecci oacute n de Datos LOPD sin saberlo al no disponer de los procesos documentales adecuados para el control de la informaci oacute n sobre sus pacientes o clientes seg uacute n los resultados de un estudio llevado a cabo por Kyocera empresa especializada en soluciones de gesti oacute n e impresi oacute n de documentos. El estudio demuestra que en muchas de estas entidades se corre el riesgo de que personas no autorizadas puedan visualizar contenidos protegidos y confidenciales o bien que se filtren datos sin que se registre qui eacute n fue la uacute ltima persona que los consult oacute o qui eacute n trabaj oacute con una informaci oacute n determinada. Seg uacute n destaca Miguel Aacute ngel Gonz aacute lez jefe de producto de soluciones de Kyocera quot en los multifuncionales las fotocopiadoras y las impresoras que dispongan de un disco duro pocas veces se destruyen adecuadamente dichos medios de almacenamiento cuando el equipo es sustituido lo que aumenta considerablemente el riesgo de que la informaci oacute n se filtre a terceros con el consiguiente potencial incumplimiento de la LOPD y del reglamento asociado quot . Concienciaci oacute n En este sentido hay que recordar la preocupaci oacute n que ha expresado la Agencia Espa ntilde ola de Protecci oacute n de Datos en relaci oacute n con el cumplimiento de la ley de privacidad de los ficheros sanitarios. Esta duda ha llevado a la agencia estatal a enviar un cuestionario a los hospitales en el que se les interroga sobre el cumplimiento de la LOPD ver DM del 16-IV-2010 . El estudio ha constatado que el principal reto del sector es la falta de concienciaci oacute n de los empleados sobre la importancia de cumplir una serie de normas para asegurar que se cumpla la ley. 5.- quot El entorno hospitalario tambi eacute n ayuda a curar quot La Direcci oacute n General de Atenci oacute n al Paciente promueve seis l iacute neas de trabajo que buscan hacer m aacute s agradable la estancia hospitalaria de los pacientes como un entorno c oacute modo y actividades de ocio. DM Rosal iacute a Sierra - 23 de Abril de 2010 quot Est aacute claro que el paciente debe ser el centro del sistema y para ello es fundamental darle una asistencia integral no s oacute lo m eacute dica quot . As iacute ha definido a Diario M eacute dico Elena Ju aacute rez directora general de Atenci oacute n al Paciente de la Comunidad de Madrid las iniciativas que su departamento est aacute poniendo en marcha para hacer m aacute s agradables las estancias hospitalarias desde el convencimiento de que quot el entorno tambi eacute n puede curar ya que el paciente debe ver que el personal hospitalario realmente se preocupa por eacute l quot . Con motivo del D iacute a del Libro se han inaugurado dos nuevas bibliotecas en los hospitales de Puerta de Hierro y del Sureste Estas iniciativas se mueven en torno a seis l iacute neas de trabajo quot El entorno con ambientes luminosos presencia de color en las paredes y uniformes diferentes en pediatr iacute a la organizaci oacute n con protocolos de informaci oacute n cl iacute nica que permiten al usuario saber cu aacute ndo va a ir su m eacute dico a darle informaci oacute n y garantizan la continuidad asistencial educaci oacute n escolar para ni ntilde os hospitalizados gracias a un acuerdo con la Consejer iacute a de Educaci oacute n programas de voluntariado para acompa ntilde amiento de pacientes cuyos familiares no pueden estar con ellos aacute reas especiales como comit eacute s de lactancia materna y ocio y entretenimiento con talleres eventos etc. quot . Dentro de esta uacute ltima l iacute nea se enmarca una de las iniciativas que m aacute s fuerza est aacute n tomando las bibliotecas de pacientes y familiares. Con motivo del D iacute a del Libro se han inaugurado dos nuevas las del Hospital del Sureste y la del Puerta de Hierro-Majadahonda quot y ya son 14 las que hay en funcionamiento quot afirma Ju aacute rez. Tiempo no asistencial El objetivo de esta iniciativa es quot llenar las horas de estancia hospitalaria que no tienen contenido asistencial quot seg uacute n ha declarado Jorge G oacute mez Zamora gerente del Puerta de Hierro. En su opini oacute n el paradigma hospitalario ha cambiado quot Ya no curamos enfermos sino que atendemos pacientes. Debemos esforzarnos para que la estancia hospitalaria sea lo m aacute s corta posible y para que mientras dure sea confortable quot . La nueva biblioteca del Puerta de Hierro-Majadahonda est aacute dotada con m aacute s de 150 libros quot que el paciente puede solicitar directamente desde su habitaci oacute n mediante un servicio de contestador autom aacute tico que funciona durante 24 horas al d iacute a recogiendo las peticiones que se despachan por la tarde quot . Los usuarios disponen de obras de literatura para adultos novela y literatura para padres categor iacute a en la que se agrupan libros que pretenden orientar sobre la relaci oacute n con los ni ntilde os y adolescentes y que abarcan entre otros temas de salud emocionales de psicolog iacute a y de educaci oacute n. Pr eacute stamo infantil Los ni ntilde os tambi eacute n pueden acceder al pr eacute stamo de libros ya que el servicio de biblioteca dispone de obras infantiles de ficci oacute n y narrativa en dos categor iacute as libros para ni ntilde os de 6 a 9 a ntilde os y libros para ni ntilde os de 9 a 12 a ntilde os. La biblioteca para pacientes y familiares cuenta para su funcionamiento con la colaboraci oacute n del Servicio de Pr eacute stamo Colectivo de la Consejer iacute a de Cultura de la Comunidad de Madrid una modalidad de pr eacute stamos que tiene como fin acercar la lectura a los usuarios de instituciones centros escolares hospitales centros de mayores y asociaciones. Con motivo de la celebraci oacute n del D iacute a del Libro el hospital hizo entrega de una obra literaria cl aacute sica a todos sus pacientes hospitalizados. 6.- En Madrid hay 5.800 documentos de voluntades anticipadas y en 2.641 se donan oacute rganos para trasplantes Soledad Valle - Viernes 23 de Abril de 2010 - Actualizado a las 00 00h. El registro de uacute ltimas voluntades de la Comunidad de Madrid se cre oacute con la Ley 3/2005 que regula el ejercido del derecho a formular instrucciones previas en el aacute mbito sanitario. Hoy son m aacute s de 5.800 los documentos registrados en esta comunidad quot en 2.641 de ellos se recoge la voluntad del autor de que sus oacute rganos se utilicen para ser trasplantados cuando hayan fallecido y en otros 2.000 casos se dona el cuerpo o los oacute rganos para la investigaci oacute n quot . As iacute lo apunt oacute M ordf Aacute ngeles Ceballos Hernansanz encargada del Registro de Instrucciones Previas de la Comunidad de Madrid en las jornadas de presentaci oacute n del banco de tejidos de la Fundaci oacute n Centro de Investigaci oacute n de Enfermedades Neurol oacute gicas CIEN . En este contexto Ceballos se ntilde al oacute que quot en 39 documentos de instrucciones previas se recoge de manera expresa que quieren donar para el banco de tejidos. En la Comunidad de Madrid el testamento vital se puede realizar ante un notario frente a tres testigos o ante personal de la Administraci oacute n La creaci oacute n de este registro de instrucciones previas o testamento vital -seg uacute n las comunidades aut oacute nomas se ha preferido una denominaci oacute n u otra- se desarrolla a partir de la Ley 41/2002 de Autonom iacute a del Paciente. Entre las caracter iacute sticas de la norma que ampara la creaci oacute n del registro en Madrid Ceballos destac oacute que quot el paciente puede hacerlo ante un notario tres testigos o personal de la Administraci oacute n en la calle Sagasta n uacute mero tres quot . El destinatario de este documento es el m eacute dico encargado de la asistencia sanitaria del paciente sobre lo que la directiva se ntilde ala quot que es posible que el facultativo responsable cambie desde que el paciente ingresa hasta que se le prescribe un tratamiento quot . Casos terminales La persona que quiera ejercer este derecho debe ser mayor de 18 a ntilde os no estar incapacitado legalmente y lo tiene que hacer de manera libre. El documento contiene una parte destinada a recoger los cuidados o tratamientos que desea recibir en tres supuestos que admite la comunidad enfermedad incurable terminales con un pron oacute stico de vida de seis meses m aacute ximo y en situaci oacute n de agon iacute a. De manera voluntaria se puede disponer sobre el destino de su cuerpo una vez muerto. Y tambi eacute n es voluntario designar un representante legal quot aunque lo normal es que se haga quot apunta Ceballos quien concluye sa ntilde alando que quot no se puede delegar por escrito en otra persona la toma de decisiones finales quot . 7.- La supervivencia de los ni ntilde os superprematuros no avanza S oacute lo un 20% de los nacidos antes de las 24 semanas sale adelante y generalmente con graves discapacidades El Pa iacute s E. DE B. - Madrid - 23/04/2010 Los avances m eacute dicos parece que no son suficientes para sacar adelante a los ni ntilde os que nacen antes de las 24 semanas de gestaci oacute n. Una revisi oacute n de 232 casos hecho en Reino Unido y que publica Archives of Disease in Childhood muestra que los beb eacute s de 22 y 23 semanas ten iacute an la misma tasa de supervivencia en 1993 que en 2007 un 20%. La diferencia es que despu eacute s de cuidados intensivos el fallecimiento ocurre a los cuatro d iacute as y no en cuesti oacute n de horas. De los que no mueren la mayor iacute a sufre grandes discapacidades. El trabajo lo han hecho m eacute dicos de Newcastle. Y mientras que los beb eacute s de 24 semanas o m aacute s han aumentado grandemente sus esperanzas de llegar a adultos los de menos de ese periodo no. quot El coste no debe importarnos cuando tomamos una decisi oacute n al respecto pero debemos tener en cuenta por lo que vamos a hacer pasar a esos ni ntilde os en el creciente n uacute mero de intervenciones con la esperanza de que sobrevivan quot ha dicho Nicholas Embleton neonat oacute logo del Royal Victory de Newcastle. El asunto del l iacute mite para que un beb eacute sea viable no es s oacute lo un reto m eacute dico. Tiene importancia porque tambi eacute n es un factor clave en las legislaciones sobre el aborto voluntario. La idea de que un beb eacute de un plazo de gestaci oacute n no va a sobrevivir hasta cierta edad sirve para definir los plazos en los que se puede practicar la intervenci oacute n. En Reino Unido se est aacute debatiendo si bajar ese tiempo de 24 a 22 semanas pero estudios como este parecen desaconsejarlo. Tambi eacute n en Espa ntilde a cuando se debati oacute la modificaci oacute n de la despenalizaci oacute n del embarazo se tuvo en cuenta este aspecto. Esa fue la causa de que el supuesto de interrupci oacute n del embarazo por grave riesgo para la salud de la madre o por malformaciones en el feto se dejara en 22 semanas restringiendo la regulaci oacute n anterior. La idea subyacente es que si se ha llegado a ese tiempo de gestaci oacute n lo que debe hacerse es provocar el parto si la salud de la madre lo permite e intentar sacar adelante al ni ntilde o. De hecho esa fue la recomendaci oacute n de la Sociedad Espa ntilde ola de Ginecolog iacute a y Obstetricia que opinaba que a partir de la semana 22 se estaba eliminando un quot feto viable quot . 8.- Humanizar la asistencia supone implicar al ni ntilde o y a su entorno DM Isabel Gallardo Ponce - Martes 27 de Abril de 2010 - Actualizado a las 00 00h. Procurar el bienestar f iacute sico social y psicol oacute gico y realizar una atenci oacute n integral del paciente que se ocupe de su forma de afrontar la enfermedad y de su entorno ha sido el objetivo de la III Jornada de Humanizaci oacute n de Hospitales celebrada en el Hospital Gregorio Mara ntilde oacute n de Madrid. Humanizar los hospitales para prestar atenci oacute n no s oacute lo al tratamiento sino tambi eacute n a la dimensi oacute n de la persona y al efecto que la enfermedad provoca en ella y en su entorno es una prioridad con cada vez m aacute s peso en los centros espa ntilde oles especialmente en la asistencia infantil y siguiendo los dictados de la Declaraci oacute n de los Derechos del Ni ntilde o de la ONU de 1969 y la Carta Europea de los Ni ntilde os Hospitalizados de 1986. Poner en com uacute n las distintas iniciativas realizadas en los hospitales madrile ntilde os de Fuenlabrada 12 de Octubre La Paz Ni ntilde o Jes uacute s Gregorio Mara ntilde oacute n y San Juan de Dios de Barcelona ha sido el objetivo fundamental de la III Jornada de Humanizaci oacute n de Hospitales celebrada en el Gregorio Mara ntilde oacute n y que cont oacute con la presencia de Javier Fern aacute ndez-Lasquetty consejero de Sanidad de la Comunidad de Madrid. En el Mara ntilde oacute n cuentan desde 2008 con un comit eacute de humanizaci oacute n de actividades formado por un equipo multidisciplinar del centro ya que quot entendemos que el proceso de humanizaci oacute n es un proceso de atenci oacute n individualizada. Se trata de definir un nuevo paradigma pasar de la idea de hospitales amigos de los ni ntilde os a hospitales amigos de las familias con iniciativas que incluyan al ni ntilde o y al entorno quot explica Marisa Mart iacute nez subdirectora m eacute dica del Hospital Materno-Infantil del Mara ntilde oacute n. Seg uacute n ella es necesario incorporar al ni ntilde o y a las familias a la toma de decisiones as iacute como instaurar espacios y soportes que ayuden a padres y hermanos a sobrellevar la situaci oacute n. As iacute se informa al ni ntilde o se le escucha y se le hace part iacute cipe en su enfermedad quot ya que puede asentir aunque no consentir quot . En el mismo sentido se puede facilitar el acceso a las nuevas tecnolog iacute as a los adolescentes y a los padres como una forma de relacionarse con su entorno social. En esta l iacute nea el Mara ntilde oacute n no pauta los horarios de visita para que los familiares acudan en sus momentos libres. Iniciativas quot Los ni ntilde os necesitan color y un ambiente donde puedan expresar c oacute mo viven y sienten la enfermedad. Se trata de que est eacute n lo menos desajustados por el proceso de enfermar quot . Por ejemplo en el aacute rea de hospitalizaci oacute n de oncohematolog iacute a se han colocado mesas y sillas en las terrazas de las habitaciones y grandes l aacute minas con escenas de la naturaleza que ofrecen un ambiente confortable y en el aacute rea de consultas externas se han pintado paisajes como la Torre Eiffel y la Estatua de la Libertad. Todos los centros cuentan con aulas hospitalarias algunas intercomunicadas para que el paciente contin uacute e con su escolarizaci oacute n y se relacione con otros ni ntilde os y la Comunidad de Madrid cuenta con un programa de apoyo domiciliario para los casos de convalecencia superiores a dos meses. La Escuela de Padres de Neonatolog iacute a de La Paz ense ntilde a a padres y hermanos a adaptarse a la nueva situaci oacute n y a ofrecer los cuidados necesarios si el ni ntilde o es prematuro o nace con un problema y les ofrece herramientas para afrontar el sentimiento de culpa que puedan tener. En el hospital Gregorio Mara ntilde oacute n se realiza un taller de cocina y alimentaci oacute n con el Instituto de Nutrici oacute n para que los ni ntilde os aprendan recetas y las bases de una alimentaci oacute n saludable. Asimismo el Ni ntilde o Jes uacute s cuenta con un taller de jardiner iacute a y una hoja de prensa llamada La Tirita mientras que en el San Juan de Dios se ha creado el programa Sue ntilde os de Trapo en el que al ingreso se le entrega un mu ntilde eco al ni ntilde o y con eacute l le explican qu eacute le va a pasar y se juega a tratarle de igual manera que a un paciente. 9.- La Sala Contenciosa del Tribunal Supremo ha condenado a la Administraci oacute n por no informar a un paciente de lo que denomina un riesgo no frecuente iquest Decisi oacute n infrecuente o excepcional Federico de Montalvo Socio director de Asjusa Letramed y Eduardo Asensi Socio de Asjusa Letramed DM 27 de Abril de 2010 La Sala Contenciosa del Tribunal Supremo ha condenado a la Administraci oacute n por no informar a un paciente de lo que denomina un riesgo no frecuente ver DM del 21-IV-2010 . La sentencia no tiene por qu eacute ser interpretada de la misma manera. Para unos lo infrecuente es excepcional y no entra dentro de la obligaci oacute n de informar. Por contra hay quien afirma que no es lo mismo frecuencia que tipicidad de un riesgo. Desde el a ntilde o 2000 la Sala Contenciosa del Supremo ha mantenido una doctrina muy razonable y equilibrada sobre el alcance de los riesgos sobre los que hay obligaci oacute n de informar. quot El contenido de la informaci oacute n transmitida al paciente para obtener su consentimiento puede condicionar la elecci oacute n o el rechazo de una determinada terapia por raz oacute n de sus riesgos. No cabe sin embargo olvidar que la informaci oacute n excesiva puede convertir la atenci oacute n cl iacute nica en desmesurada ... y en un padecimiento innecesario para el enfermo. Es menester interpretar en t eacute rminos razonables un precepto que aplicado con rigidez dificultar iacute a el ejercicio de la funci oacute n m eacute dica -no cabe excluir incluso el rechazo por el paciente de protocolos excesivamente largos o inadecuados o el entendimiento de su entrega como el de una agresi oacute n- sin excluir que la informaci oacute n previa pueda comprender tambi eacute n los beneficios que deben seguirse al paciente de hacer lo que se indica y los riesgos que cabe esperar en caso contrario quot . Existe obligaci oacute n de informar sobre los riesgos pero sin incurrir en una informaci oacute n excesiva y desmesurada. * quot Es llamativo que se critique que un tribunal asuma un informe pericial cuando el Supremo se sirve de esa prueba para entender que se debi oacute informar quot La misma Sala acaba de dictar una sentencia en la que se admite una reclamaci oacute n por no informar sobre el riesgo infrecuente desgarro traqueal con un porcentaje por debajo del 1 por ciento y recogido excepcionalmente en pocas publicaciones cient iacute ficas que hab iacute a sido desestimada por el Tribunal Superior de Justicia de Valencia aplicando la jurisprudencia del Supremo quot Debemos manifestar nuestra disconformidad con el razonamiento sustentado por el tribunal a quo al asumir el informe pericial que manifiesta que esta complicaci oacute n es muy poco frecuente aunque viene descrita en la literatura m eacute dica pues al omitirse aquella informaci oacute n a la paciente aquel dato o elemento de un posible riesgo colateral que la operaci oacute n podr iacute a ocasionar seg uacute n los estudios m eacute dico-cient iacute ficos o cl iacute nicos en esta materia se le priv oacute de la posibilidad de ponderar la conveniencia de someterse o no a aquella especifica y singular operaci oacute n quir uacute rgica. Esta situaci oacute n originada por la incompleta o insuficiente informaci oacute n de la Administraci oacute n acerca de los riesgos que se califican de poco frecuentes inherentes de la operaci oacute n supone un incumplimiento de la lex artis que revela un anormal funcionamiento sanitario quot . Es llamativo que se critique que un tribunal asuma un informe pericial cuando los tribunales se sirven de los criterios t eacute cnicos de las periciales para poder pronunciarse sobre extremos que desconocen. Y es a uacute n m aacute s llamativo porque la sentencia se sirve de la misma prueba para considerar que se ten iacute a que haber informado. Voluntad de legislador Lo m aacute s grave del fallo radica en que no s oacute lo se aparta de la propia doctrina del Supremo sino de la voluntad del legislador contenida en la Ley de Autonom iacute a del Paciente. De la ley resulta sin hacer un gran esfuerzo interpretativo que es voluntad del legislador que el paciente no sea informado de los riesgos infrecuentes y excepcionales. La ley proclama sin ambages que la informaci oacute n que ha de ofrecerse al paciente no ha de ser en los t eacute rminos del anterior r eacute gimen jur iacute dico de la Ley General de Sanidad completa sino adecuada. As iacute lo reitera el art iacute culo 2 referido a los principios generales y en la propia definici oacute n del consentimiento informado contenida en el siguiente art iacute culo 3 se vuelve a insistir en la misma idea. * quot Lo improbable o que s oacute lo ocurre en condiciones anormales no tiene que ser informado. Lo infrecuente como lo excepcional es contrario a la normalidad quot Adem aacute s cuando la ley regula espec iacute ficamente el contenido de la informaci oacute n sobre los riesgos se refiere de manera expresa a quot los riesgos probables en condiciones normales conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervenci oacute n quot . Es decir todo riesgo que es improbable o que s oacute lo ocurre en condiciones anormales no debe ser informado lo excluye del deber de informaci oacute n los riesgos infrecuentes y excepcionales. Los t eacute rminos excepcional e infrecuente hacen referencia a una misma categor iacute a como algo contrario a la normalidad. Lo infrecuente como tambi eacute n lo es lo excepcional es lo contrario a la normalidad como nos confirma la Real Academia Espa ntilde ola de la Lengua cuando nos dice que excepcional es quot que se aparta de lo ordinario o que ocurre rara vez quot e infrecuente lo contrario a quot usual o com uacute n quot . 10.- Gu iacute a eacute tica publicada por la OMC. Incentivos que echan un pulso a la eacute tica DM Soledad Valle 29 de Abril de 2010 La Administraci oacute n est aacute preocupada por reducir el gasto sanitario y la industria farmac eacute utica por incrementar sus beneficios promocionando sus productos. En medio de estos intereses contrapuestos se encuentra el profesional sanitario que recibe incentivos para colaborar en una y otra causa con el deber de dar la mejor atenci oacute n al paciente. La OMC y la Fundaci oacute n de Ciencias de la Salud han publicado la gu iacute a Eacute tica de los incentivos a profesionales sanitarios para ayudar al m eacute dico en los conflictos que les puedan surgir con las propuestas de estos dos novios. Si todo el mundo tiene un precio el de los m eacute dicos es de 5.000 d oacute lares anuales 3.767 euros . As iacute lo ha se ntilde alado un estudio publicado en febrero de este a ntilde o por el American Journal of Managed Care que sit uacute a en esta cantidad el umbral a partir del cual un m eacute dico que trabaja en un pa iacute s occidental responde a un incentivo. Francesc Borrell doctor en Medicina y profesor en la Universidad de Barcelona ha hecho referencia a este estudio para hablar de la gu iacute a Eacute tica de los incentivos a profesionales sanitarios publicada por la OMC y la Fundaci oacute n de Ciencias de la Salud en la que ha colaborado. quot Los incentivos son eacute ticamente admisibles cuando van a premiar el esfuerzo de un profesional pero tambi eacute n son muy poderosos porque pueden influir en su conducta quot se ntilde ala Borrell quien adem aacute s admite quot Los m eacute dicos somos seres humanos y podemos actuar irresponsablemente. Nos sabemos d eacute biles y somos nosotros quienes tenemos que dar la voz de alarma quot . Recomendaciones La gu iacute a de la OMC tiene la intenci oacute n de orientar al facultativo en los dilemas eacute ticos que plantean algunas de estas retribuciones extras y para ello presenta casos reales. quot No damos una respuesta. No decimos al facultativo qu eacute tiene que hacer sino que ofrecemos un razonamiento sobre el caso en cuesti oacute n quot apunta Fernando Carballo jefe del Servicio de Medicina de Aparato Digestivo del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca Murcia y disc iacute pulo de Diego Gracia en su formaci oacute n eacute tica. Carballo que tambi eacute n ha colaborado en este volumen hace tres grandes divisiones al hablar de los incentivos a m eacute dicos los dirigidos a contener el gasto los ofrecidos por la industria farmac eacute utica y los ligados a la promoci oacute n profesional de la carrera. quot El primer tipo est aacute muy generalizado en la Sanidad de Estados Unidos donde se paga al m eacute dico en funci oacute n de lo que ahorra quot apunta Carballo. * En algunos hospitales de Estados Unidos los m eacute dicos deben hacer p uacute blicos los ingresos que reciben de la industria farmac eacute utica y su relaci oacute n con ella Reducir gastos al sistema sanitario es algo en lo que todos los expertos consultados est aacute n de acuerdo. hace pocos d iacute as el Tribunal de Luxemburgo ha dicho que no s oacute lo es leg iacute timo incentivar al facultativo por ahorrar en sus prescripciones sino que la Administraci oacute n sanitaria puede determinar hasta el principio activo m aacute s eficiente en la relaci oacute n coste-resultado. En la Declaraci oacute n de la Comisi oacute n Central de Deontolog iacute a del Consejo General de Colegios de M eacute dicos de Espa ntilde a de 2005 hay un apartado dedicado a la eacute tica de la relaci oacute n profesional del m eacute dico con la industria farmac eacute utica que dice quot El m eacute dico no puede olvidar que el dinero con que se han de pagar sus prescripciones no es suyo sino del paciente o de las instituciones que las toman a su cargo y que ha de hacer de eacute l un uso racional quot . Existe un compromiso del facultativo con la sostenibilidad del sistema y los incentivos dirigidos a premiar esta mayor implicaci oacute n son vistos favorablemente. Vicente Ort uacute n director del Centro de Investigaci oacute n en Econom iacute a de la Salud y profesor en la Universidad Pompeu Fabra de Barcelona va m aacute s all aacute en esta reflexi oacute n y apunta que quot es inmoral prescribir cualquier acto m eacute dico sin tener en cuenta el coste de oportunidad. Hay que prescribir la alternativa terap eacute utica m aacute s barata que tenga la misma efectividad y seguridad quot . Sin embargo bajo este apoyo incondicional a la contenci oacute n del gasto se potencian pr aacute cticas eacute ticamente cuestionables. quot En los hospitales tanto de la sanidad p uacute blica como de la privada se est aacute premiando al m eacute dico por reducir el tiempo de ingreso de los pacientes y el n uacute mero de bajas laborales quot apunta Borrell quien ve la posibilidad de que estas medidas da ntilde en los derechos de los pacientes y su seguridad. En este campo existe una gran autonom iacute a dentro de cada comunidad aut oacute noma e incluso de cada centro sanitario que puede poner sus propios incentivos. Seg uacute n Ort uacute n quot al final se tiende a homogeneizar los conceptos y no hay tanta diferencia quot si bien reconoce que se est aacute viviendo una carrera entre autonom iacute as en las retribuciones a los facultativos basada en estos ingresos complementarios. Ort uacute n llega a afirmar que quot en algunos casos para el m eacute dico es m aacute s importante lo que recibe de las farmac eacute uticas que su propio sueldo quot . Los conceptos por los que la industria retribuye al m eacute dico son muy variados y van desde el pago por conferencias las subvenciones para proyectos de investigaci oacute n la participaci oacute n en ensayos cl iacute nicos los viajes a congresos etc eacute tera. Carballo reconoce que quot la industria soporta mucha de la parte de la inversi oacute n que se hace en la gesti oacute n del conocimiento y a lo que se debe tender es a desligar esta actuaci oacute n formativa de su actividad de m aacute rketing quot . Tambi eacute n se puede importar lo que ya es una pr aacute ctica obligatoria en alg uacute n hospital de Estados Unidos y que se ntilde ala Vicente Ort uacute n quot que el m eacute dico haga p uacute blico lo que cobra de la industria farmac eacute utica y la relaci oacute n que tienen con ella. Algo que terminar aacute pasando en Espa ntilde a aunque no me atrevo a ponerle fecha quot . RECETAS PARA QUE SALGAN LAS CUENTAS La Administraci oacute n sanitaria puede incentivar al m eacute dico para que prescriba un principio activo concreto en el tratamiento de una enfermedad. As iacute lo ha se ntilde alado el Tribunal de Luxemburgo en una sentencia que resuelve un conflicto de incentivos en el Reino Unido. Esta postura del tribunal europeo es respaldada por varios de los autores de la gu iacute a Eacute tica de los incentivos a profesionales sanitarios si bien con algunas puntualizaciones. Fernando Carballo jefe de servicio en el Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca Murcia se ntilde ala que quot no se puede incentivar atendiendo s oacute lo al criterio de reducir gastos. Debe ser un ahorro vinculado al aumento de la efectividad y el mantenimiento de la mayor calidad asistencial quot . ESTUDIANTES El Consejo Estatal de Estudiantes de Medicina CEEM lo tiene claro. El pasado martes anunci oacute que quot en pos de evitar el conflicto de intereses conforme a las normas de la deontolog iacute a profesional y por respeto a nuestros futuros pacientes el CEEM no aceptar aacute financiaci oacute n alguna procedente de la industria farmac eacute utica quot . Lucas de Toca presidente saliente del CEEM se ntilde al oacute a Diario M eacute dico que el Consejo lleva casi dos a ntilde os sin recibir ninguna subvenci oacute n de empresas farmac eacute uticas. quot Las ayudas que tenemos son de instituciones p uacute blicas coorporaciones profesionales universidades y colegios profesionales quot apunt oacute . El comunicado aprobado por la Asamblea General a propuesta de la Comisi oacute n de Bio eacute tica del CEEM ha destacado que Espa ntilde a se suma as iacute a la lista de pa iacute ses como Noruega Estados Unidos Australia o Canad aacute cuyas organizaciones de estudiantes de Medicina quot han adoptado una pol iacute tica de transparencia eacute tica y una prescripci oacute n responsable cient iacute fica e independiente quot . En l iacute nea con este esfuerzo la patronal de las empresas farmac eacute uticas Farmaindustria public oacute en junio de 2008 el C oacute digo espa ntilde ol de buenas pr aacute cticas de promoci oacute n de medicamentos y de interrelaci oacute n de la industria farmac eacute utica con los profesionales sanitarios un documento que se mantiene en su web como uno de los m aacute s consultados. 11.- La ministra de salud Trinidad Jim eacute nez admite que la venta de la pdd sin receta dispara su uso DM Loreto M aacute rmol 29 de Abril de 2010 La ministra Trinidad Jim eacute nez ha reconocido en el Senado que el uso de la p iacute ldora del d iacute a despu eacute s ha aumentado desde que se ha puesto a la venta sin receta. Aunque ha evitado dar datos las cifras extraoficiales hablan de que las ventas se han disparado un 87 por ciento. Hace seis meses que el Ejecutivo decidi oacute liberalizar la venta de la p iacute ldora poscoital en las farmacias con el argumento de que la medida no ten iacute a por qu eacute disparar el consumo y a pesar de que la Agencia Espa ntilde ola de Medicamentos y Productos Sanitarios advirti oacute de que una mala utilizaci oacute n provoca trastornos cardiovasculares pues favorece la aparici oacute n de trombosis y problemas circulatorios severos. La propia ministra de Sanidad y Pol iacute tica Social Trinidad Jim eacute nez manifest oacute cuando anunci oacute la medida que bajo ning uacute n concepto este medicamento deb iacute a convertirse en un m eacute todo anticonceptivo habitual. Mar iacute a Mar Caballero del grupo parlamentario Mixto ha preguntado en el Pleno del Senado a Jim eacute nez si el Gobierno prev eacute realizar una valoraci oacute n sobre su uso quot Seis meses despu eacute s de que se pusiera en marcha la medida es un plazo de tiempo suficiente como para conocer su incidencia en la demanda quot . La ministra ha evitado dar los datos diciendo que a uacute n es pronto para evaluar el impacto quot Ser iacute a conveniente esperar teniendo en cuenta el conjunto de medidas que hemos enmarcado dentro de una estrategia m aacute s amplia en materia de salud sexual y reproductiva que ya est aacute en su fase final y que esperamos poder aprobar pr oacute ximamente en el Consejo Interterritorial quot . S oacute lo cuando Caballero ha insistido en que quot se est aacute produciendo un aumento alarmante -por ejemplo en Navarra la venta de la p iacute ldora poscoital se ha quintuplicado- y es un incremento sostenido mes a mes quot Jim eacute nez ha reconocido que quot es cierto que en este periodo de tiempo las ventas han aumentado lo que pone de manifiesto que hab iacute a una demanda no satisfecha quot . Ante la falta de datos proporcionados por el ministerio DM se ha dirigido a la consultora IMS Health. Las cifras de venta mayorista a farmacias evidencia que el uso de la p iacute ldora del d iacute a despu eacute s se increment oacute un 87 por ciento. En septiembre del a ntilde o pasado -antes de aprobarse la medida- se vendieron 37.138 unidades mientras que en octubre -ya con la venta libre- se dispensaron 69.414. En un a ntilde o se ha pasado de 23.000 unidades al mes a 57.125. Y lo que es a uacute n m aacute s llamativo desde septiembre a febrero las ventas se han m aacute s que duplicado increment aacute ndose un 158 por ciento con respecto al a ntilde o anterior. Por su parte el Colegio Oficial de Farmac eacute uticos de M aacute laga estima que s oacute lo en esta provincia la dispensaci oacute n ha crecido entre el 30 y el 40 por ciento. Una decisi oacute n peligrosa Tom aacute s Casado de la Comisi oacute n Central de Deontolog iacute a del Consejo General de colegios de M eacute dicos es tajante al decir que la decisi oacute n del Gobierno quot es cient iacute fica y profesionalmente insatisfactoria social y pol iacute ticamente incoherente y sanitariamente peligrosa quot y pide que se reconsidere su regulaci oacute n. A su juicio quot los datos evidencian que las mujeres reinciden en su uso hasta tres y cuatro veces al mes quot por lo que quot su administraci oacute n precisa una evaluaci oacute n por un profesional sanitario y en cualquier caso deber aacute quedar constancia escrita en la historia cl iacute nica quot . Lo mismo piensan Carmen Ortiz y Marciano S aacute nchez presidenta y portavoz de la Federaci oacute n de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad P uacute blica que quot ante el incremento casi exponencial de su dispensaci oacute n quot subrayan que quot su prescripci oacute n permitir iacute a que el sistema sanitario tuviera un registro de su uso y que se diera informaci oacute n sobre educaci oacute n sexual y m eacute todos anticonceptivos quot . 12.- Fomentar la relaci oacute n entre m eacute dico y paciente para manejar el dolor cr oacute nico DM Redacci oacute n - Jueves 29 de Abril de 2010 - Actualizado a las 00 00h. La encuesta Survey of therapeutic attitudes towards patients with chronic pain in Spanish Pain Units apunta que hasta en un 70 por ciento de los casos de dolor cr oacute nico grave hubo necesidad de cambiar la terapia establecida inicialmente debido a que no controlaba adecuadamente el nivel de dolor y un 40 por ciento de los pacientes con dolor cr oacute nico refiri oacute insatisfacci oacute n con su tratamiento. Se acaba de presentar en Espa ntilde a la campa ntilde a internacional Change Pain en la que participan la Plataforma SinDolor y la EFIC Federaci oacute n Europea de los Cap iacute tulos de la IASP- Asociaci oacute n Internacional para el Estudio del Dolor y que pretende concienciar sobre las necesidades m eacute dicas no cubiertas en el campo del dolor cr oacute nico. quot Aunque no siempre es sencillo identificar el origen y s iacute ntomas del dolor para definir los componentes implicados es un requisito indispensable para establecer un correcto tratamiento que ayude a lograr un manejo eficaz quot afirma el presidente de la EFIC Giustino Varrassi. En este sentido la campa ntilde a har aacute especial hincapi eacute en ahondar en el conocimiento sobre la fisiolog iacute a del dolor. Change Pain quiere mejorar el abordaje del dolor cr oacute nico con la ayuda de tres v iacute as la concienciaci oacute n de las necesidades m eacute dicas no cubiertas desde el aspecto de su relaci oacute n con el paciente la importancia de la comunicaci oacute n entre ambos actores y la apuesta por la formaci oacute n de los profesionales sanitarios. Para Alberto Camba presidente de la Sociedad Espa ntilde ola del Dolor quot el di aacute logo entre el facultativo y el paciente es la uacute nica v iacute a que tiene el profesional sanitario para evaluar el nivel de dolor que sufre el paciente y la repercusi oacute n real que tiene en su calidad de vida quot . De esta forma una comunicaci oacute n m aacute s fluida permitir iacute a abordar de manera correcta el dolor sin olvidar la dificultad que existe en el tratamiento para conseguir un equilibrio entre analgesia y tolerabilidad de la medicaci oacute n utilizada. 13.- El pediatra piedra angular para la detecci oacute n del maltrato infantil DM Isabel Gallardo Ponce 29 de Abril de 2010. Para elevar la conciencia de los pediatras sobre la incidencia del maltrato infantil y ayudarles en la detecci oacute n de los signos de la patolog iacute a y en el inicio del proceso legal de denuncia para proteger al menor se ha presentado el manual El pediatra y el Maltrato Infantil. El pediatra es una figura clave para detectar el maltrato infantil. quot Se trata de un problema de salud. Por tanto es nuestro deber conocer esta patolog iacute a sus s iacute ntomas sus manifestaciones y los pasos del proceso de diagn oacute stico quot ha afirmado Jordi Pou jefe de los Servicios de Pediatr iacute a y Urgencias del Hospital San Juan de Dios de Barcelona a prop oacute sito de la presentaci oacute n del manual El pediatra y el maltrato infantil editado con la colaboraci oacute n de Ferrer y del que es autor. Seg uacute n explica Pou los pediatras adem aacute s de formaci oacute n e informaci oacute n necesitan aprender a trabajar en equipo con otros profesionales como psic oacute logos y trabajadores sociales cuando aparecen indicios de que existe el problema. Una vez que el facultativo sospecha que se produce una situaci oacute n de maltrato tiene la obligaci oacute n de notificarlo a las autoridades sociales y judiciales que se ponen en marcha para proteger al menor. Seg uacute n explica Carles Luaces presidente de la Sociedad Espa ntilde ola de Urgencias de Pediatr iacute a los pediatras en urgencias han de afrontar y evaluar situaciones de maltrato infantil por lo que hace hincapi eacute en la necesidad de conocer los protocolos y de redactar correctamente el informe de urgencias pieza fundamental y con validez jur iacute dica en el an aacute lisis del caso. quot El maltrato infantil tiene consecuencias como discapacidad f iacute sica y ps iacute quica puede afectar a la autoestima provocar fracaso escolar ansiedad y problemas que le afectar aacute n en la vida adulta. A su vez es consecuencia de problemas sociales que van a tener efectos en la salud como situaciones familiares de adicciones desempleo y violencia. Adem aacute s se debe observar c oacute mo afecta el entorno del ni ntilde o y si puede ser origen de una situaci oacute n de maltrato quot afirma Jos eacute Antonio D iacute az-Huertas presidente de la Sociedad de Pediatr iacute a Social. quot El maltrato no entiende de condici oacute n social o econ oacute mica sino que se produce por la presencia de factores de riesgo y la ausencia de factores de protecci oacute n. La detecci oacute n precoz y si es posible la correcci oacute n de la situaci oacute n de riesgo es la mejor manera de intervenir quot explica. Los tres coinciden en la necesidad de crear un registro unificado de los casos que permitir iacute a conocer la situaci oacute n mejorar la detecci oacute n y seguir los procesos de maltrato de familias que van cambiando de residencia. En Madrid existe un registro desde 1999 que facilita al sanitario la identificaci oacute n de los casos y la comunicaci oacute n a los servicios sociales. Adem aacute s Ferrer organizar aacute entre mayo y octubre 30 cursos de formaci oacute n sobre detecci oacute n y diagn oacute stico del maltrato infantil. LAS CIFRAS Y LOS FACTORES Aunque no hay constancia de la incidencia real del maltrato se estima que oscila entre el 15 y el 18 5 por ciento. El m aacute s frecuente es la negligencia cuando no se cubren las necesidades b aacute sicas del ni ntilde o y que supone el 50 por ciento de todos lo casos seguido del maltrato ps iacute quico y f iacute sico ambos con el 27 por ciento y el sexual con un 6 por ciento. Sus s iacute ntomas son muy inespec iacute ficos y comunes a otras patolog iacute as por lo que Jordi Pou dice que es necesario que los profesionales tengan conciencia del problema para detectarlo. Entre algunos signos est aacute n las se ntilde ales f iacute sicas repetidas cansancio o apat iacute a actitud hipervigilante permanente conductas agresivas problemas alimenticios ausencias a clase sin justificaci oacute n conductas antisociales y falta de cuidados m eacute dicos b aacute sicos. #65279 ASOCIACION ESPA Ntilde OLA DE BIOETICA SERVICIO INFORMATIVO Mayo 2010 Enviamos el Servicio Informativo de la Asociaci oacute n Espa ntilde ola de Bio eacute tica del mes de Mayo 2010 con la siguiente informaci oacute n * Documentos Los adjuntamos - Pablo Gonz aacute lez Blasco y otros. El cine en la formaci oacute n eacute itca del m eacute dico. Revista Persona y Bio eacute tica 2009 13 n ordm 2 33 114-127. - Juan Siso Mart iacute n. El m eacute dico el paciente menor y los padres de eacute ste. Un tri aacute ngulo que debe ser amoroso. Revista Pediatr iacute a de Atenci oacute n Primaria 2009 11 44 685-693. - Premio Manuel Velasco Su aacute rez a la excelencia en Bio eacute tica. Presentaci oacute n hasta 30 junio 2010. web pahef.org/mvs_es * Breves Noticias y Art iacute culos de opini oacute n de las cuestiones de actualidad del mes pasado Se adjunta * Colecci oacute n de Investigaciones en Bio eacute tica En archivo adjunto incluimos la lista actualizada de investigaciones libros tesis doctorales o de mag iacute ster etc que integran ahora la Colecci oacute n en edici oacute n electr oacute nica. Pueden solicitarnos las que deseen recibir por mail . Uacute ltimas publicaciones a ntilde adidas Tesis de Mag iacute ster -M ordf del Roc iacute o Ocampo Rodas. Evaluaciones m eacute dicas jur iacute dicas y eacute ticas en los expedientes cl iacute nicos en el proceso arbitral realizados por la CECAM Chiapas M eacute xico. Tuxtla Guti eacute rrez Chiapas M eacute xico. Maestr iacute a ULIA 2009. Directora M ordf de la Luz Casas Mart iacute nez. - Gloria San Miguel. Aplicaci oacute n del Consentimiento Informado en Servicios Quir uacute rgicos Hospital Dr. Hern aacute n Henr iacute quez A. de Temuco. M eacute dico Directora Aacute rea de Bio eacute tica Universidad de La Frontera Temuco Chile. Maestr iacute a ULIA 2009. Director Francisco J. Le oacute n. - Dolores Torrado. Biotecnolog iacute a en el inicio de la vida humana. Problemas bio eacute ticos actuales. M eacute dico Montevideo. Maestr iacute a ULIA 2009. Director Francisco J. Le oacute n. - Susana Alicia Swinny. Eutanasia voluntades anticipadas y principio de autonom iacute a. Profesora Medicina Legal Universidad Nacional de Rosario. Maestr iacute a ULIA 2009. Director Francisco J. Le oacute n Art iacute culos e investigaciones - Ramiro Pereira River oacute n. Bio eacute tica muerte encef aacute lica y estados cont iacute guos. Doctor en Ciencias M eacute dicas. Especialista de 1er y 2do Grado en Neurocirug iacute a. Profesor Titular y Consultante. Neurocirujano del Hospital Universitario ldquo Gral. Calixto Garc iacute a rdquo . La Habana. NUEVO. - Eli aacute n Pregno. Proliferaci oacute n de normas en derecho de la salud entre fen oacute menos inflacionarios y promesas fraudulentas. Docente de la Universidad de Buenos Aires y de la Universidad de Belgrano. Becario del CONICET. Argentina. - Estela Chaparro. La vocaci oacute n docente. Investigadora Externa. Departamento Pedag oacute gico de Enfermer iacute a. Facultad de Ciencias de la Salud y Servicio Social Universidad Nacional de Mar del Plata Argentina. * Novedades en p aacute ginas web - blog ethos amp technos espacio de reflexi oacute n bio eacute tica especialmente en lo referente a las problem aacute ticas generadas por las nuevas tecnolog iacute as biom eacute dicas desde la perspectiva del humanismo personalista. El blog est aacute alojado en el portal de diariomedico http //medicablogs.diariomedico /santos/ Dr. Aldo M. Santos. C aacute tedra de Eacute tica Centro de Formaci oacute n Laical Di oacute cesis de Holgu iacute n Cuba. Servicio de Cardiolog iacute a Hospital Universitario V.I Lenin Holgu iacute n. - Asociaci oacute n de Bio eacute tica de la Comunidad de Madrid AEBIMAD nueva web sobre el debate del aborto en Espa ntilde a abortoinformacionmedica.es - Federaci oacute n Latinoamericana de Instituciones de Bio eacute tica FELAIBE . Nueva web con informaci oacute n de instituciones revistas y libros editados en los distintos pa iacute ses de Latinoam eacute rica. bioeticachile.cl/felaibe - P aacute gina web de la revista Acta Bioethica. Programa de Bio eacute tica d ela OPS/OMS. Nueva configuraci oacute n com acceso a la edici oacute n digital de la revista. Uacute ltimo n uacute mero disponible n ordm 1 2009 Fundamentaci oacute n de la Bio eacute tica. http // actabioethica.cl/ - Bio eacute tica Cl iacute nica. Argentina. Portal de Bio eacute tica con orientaci oacute n a salud mental. Directora Dra. Alicia Losoviz. Abundantes textos art iacute culos e informaci oacute n sobre bio eacute tica cl iacute nica y especialmente sobre temas de psiquiatr iacute a y salud mental. http // bioeticaclinica .ar/index.html *Novedades en Revistas de Bio eacute tica - Revista de Bio eacute tica Latinoamericana. Facultad de Medicina Universidad Los Andes M eacute rida Venezuela. Edici oacute n electr oacute nica Acaba de aparecer n ordm 4 ordm . http // saber.ula.ve/revistabioetica/ - Revista Medicina y Humanidades. Universidad de Chile Facultad de Medicina Campus Sur. Revista en edici oacute n electr oacute nica. Web medicinayhumanidades.cl Acaba de aparecer el n uacute mero 3 ordm con art iacute culos de Medicina Filosof iacute a y Bio eacute tica. - Bio egrave tica amp Debat. Institut Borja de Bio egrave tica de la Universidad Ramon Llull. Se pueden descargar algunos ejemplares en http // bioetica-debat.org/modules/tinycontent/index.php id=7 - Bio eacute tica en Atenci oacute n Primaria. Instituto de Bio eacute tica. On line. Zaragoza Espa ntilde a. http // institutodebioetica.org/revista/index.htm * Informaci oacute n de Congresos y Jornadas - Seminarios de Gerodontolog iacute a. Tratamiento odontol oacute gico del adulto mayor. Meses de abril y mayo 2010 organizados por el C iacute rculo Argentino de Odontolog iacute a. Dirige Cristina Deangelillo Aacute rea de Bio eacute tica. Mail bioetica_cao@yahoo .ar - XII Jornada de Bio eacute tica. Cuestiones en torno a la Educaci oacute n en Bio eacute tica. Centro de Bio eacute tica P. Jos eacute Kentenich 15 de mayo 2010. Coordinadoras Dra. Hna. Elena Lugo y Lic. Hna. Virginia Perera. Informes e Inscripci oacute n familia.org.ar - Jornada sobre los derechos de los pacientes. Universidad Nacional Mar del Plata Argentina 27 mayo 2010. http // derecho.uba.ar/extension/observatorio_actividades_2010.php - Tercer Congreso Internacional de Bio eacute tica ldquo En b uacute squeda de una Bio eacute tica compartida rdquo . Toluca Estado de M eacute xico 12-14 Mayo 2010. Organizan Universidad Aut oacute noma del Estado de M eacute xico Seminario de eacute tica y bio eacute tica de la Universidad Nacional Aut oacute noma de M eacute xico. Informaci oacute n Dra. Martha Elena Mart iacute nez Kuri Asistente Acad eacute mico Operativo de Humanidades en Salud mail elenakuri@jmvertiz.posgrado.unam.mx http // eticamundial .mx/eventos_2010_1.html - International Conference on Bioethics Education ldquo Contents Methods Trends rdquo Zefat Israel May 2-5 2010 The Division of Ethics of Science and Technology Sector for Social and Human Sciences UNESCO seminars@isas.co.il isas.co.il/bioethics2010 - UNESCO Ethics Teacher Training Course in Dubrovnik Republic of Croatia 28 June - 2 July 2010 The Division of Ethics of Science and Technology Sector for Social and Human Sciences. http //portal.unesco.org/shs/en/ev.php-URL_ID=13033 amp URL_DO=DO_TOPIC amp URL_SECTION=201.html -Summer University for Young Researchers Biomedical Research and Principle of Justice Namur Belgium 10-11 September 2010 The Division of Ethics of Science and Technology Sector for Social and Human Sciences UNESCO. CONTACT and INFORMATION M Christian BYK Secretary General International Association of Law Ethics and Science Phone number 33 0 1 42 63 13 20 Email christian.byk@aliceadsl.fr Website iale.org - EACME Annual Meeting 2010 ldquo Empirical Ethics rdquo Oslo Norway 16-18 September 2010 . The Division of Ethics of Science and Technology. Sector for Social and Human Sciences UNESCO E-mail post-sme@samfunnsmed.uio.no Conference website http // med.uio.no/iasam/sme/seminar/eacme_2010/ *Informaci oacute n de cursos y postgrados - Mag iacute ster en Bio eacute tica. Universidad de Navarra. http // unav.es/master/bioetica/plazos - Maestr iacute a en Eacute tica de la Investigaci oacute n biom eacute dica. Guayaquil Ecuador. Informaci oacute n en web bioetica.org.ec/maestria_benitez.htm - Maestr iacute a en Bio eacute tica Jur iacute dica Universidad Nacional de La Plata Argentina Director Eduardo Luis Tinant. Curso lectivo 2010-2012. Informes e inscripci oacute n Secretar iacute a de Postgrado Facultad de Ciencias Jur iacute dicas y Sociales Tel. 054 0221 427-2764/427-2801. Contacto E-mail e-tinant@sinectis .ar - M aacute ster Universitario en Bio eacute tica. Universidad Rey Juan Carlos Alcorc oacute n Madrid. Responsable Prof. Dr. D. Pablo Mart iacute nez de Anguita. Cuenta con el asesoramiento t eacute cnico de la Profa.Dra. M oacute nica L oacute pez Barahona y cuenta con la colaboraci oacute n del C.E.U. ndash San Pablo de Madrid. Web http // urjc.es/practicum_masteres/ciencias_salud/bioetica/bioetica.htm - Curso de Iniciaci oacute n y Fundamentaci oacute n en Bio eacute tica ldquo La bio eacute tica como di aacute logo interdisciplinario rdquo . Institut Borja de Bio egrave tica de la Universidad Ramon LLull Barcelona . Pr oacute xima convocatoria Primavera 2010. Modalidad on-line. Telf. 93.600.61.06. Fax 93.600.61.10. E-mail bioetica@ibb.hsjdbcn.org y http // ibbioetica.org/es/modules/tinycontent/index.php id=7 - Egrave TICA Y BIO Eacute TICA. UNIVERSIDAD M Eacute DICA DE HOLGU Iacute N CUBA CURSOS UNIVERSIDAD VIRTUAL DE LA SALUD. Abril/2010 mdash Septiembre/2010. 1.- Introducci oacute n a la Bio eacute tica. 2.- Bio eacute tica y Enfermer iacute a. 3.- Eacute tica en la Medicina Familiar y Comunitaria. 4.- Eacute tica y Gesti oacute n Sanitaria. 5.- Eacute tica de la Investigaci oacute n Cient iacute fica. 6.- Eacute tica y Derecho. 7.- Derechos humanos y salud. Dr. Rafael Torres Acosta torres@ucm.hlg.sld.cu Universidad Virtual en ucm.hlg.sld.cu y hlg.sld.cu - Summer School on Health Law 2010. 5-16 July. The Erasmus Observatory on Health Law. Rotterdam. Info erasmusobservatoryonhealthlaw.nl - Master en Bio eacute tica y Humanizaci oacute n de la Asistencia. Se iniciar aacute en Sevilla en el mes de enero de 2011 organizado por la Orden Hospitalaria de San Juan de Dios con t iacute tulo propio de la Universidad de Sevilla 60 cr eacute ditos ECTS. Director Jos eacute Mar iacute a Gal aacute n Gonz aacute lez-Serna. Se puede acceder a la convocatoria en la web http // cfp.us.es Colecci oacute n de Investigaciones en Bio eacute tica Asociaci oacute n Espa ntilde ola de Bio eacute tica Edici oacute n Electr oacute nica Director de la Colecci oacute n Francisco J. Le oacute n Correa Centro de Bio eacute tica de la Universidad Cat oacute lica de Chile. Mail gibioetica@vtr.net Situaci oacute n en Marzo 2010 Editados 10 libros 10 tesis doctorales 51 tesis de mag iacute ster 11 tesis de Enfermer iacute a 172 trabajos de mag iacute ster o diploma 3 trabajos de investigaci oacute n cualitativa y 36 art iacute culos. En total 274 publicaciones. Comit eacute Asesor Pablo Arango. Departamento de Bio eacute tica de la Universidad de La Sabana Ch iacute a Bogot aacute Colombia. Alberto Bochatey. Director Centro Bio eacute tica de la Universidad Cat oacute lica Argentina. M ordf de la Luz Casas. Profesora Bio eacute tica en la Universidad Panamericana de M eacute xico. Sergio Cecchetto. Universidades Nacionales de Lan uacute s y de Mar del Plata. Miembro de la directiva de la Asociaci oacute n Argentina de Bio eacute tica Mar del Plata. M ordf Dolores Espejo Master en Bio eacute tica Cl iacute nica del Instituto de Consulta y Especializaci oacute n en Bio eacute tica C oacute rdoba Espa ntilde a. M ordf Antonia Fern aacute ndez Lamelas. Directora Escuela Enfermer iacute a Vigo Espa ntilde a. Marta Fracapani Universidad de Cuyo Directora Mag iacute ster en Bio eacute tica. Luis Miguel Pastor Universidad de Murcia Director del Mag iacute ster en Bio eacute tica. Manuel de Santiago Secretario General Fundaci oacute n Worldwide Bioethics y Director Ejecutivo de la C aacute tedra DETINSA de Bio eacute tica y Bioderecho Univ. Rey Juan Carlos Madrid. Ludwig Schmidt Director del Grupo Transdisciplinario de Bio eacute tica de la UCAB Caracas Venezuela. Paulina Taboada Universidad Cat oacute lica de Chile Directora Mag iacute ster en Bio eacute tica. Martha Tarasco Michel Facultad de Bio eacute tica Universidad An aacute huac M eacute xico. Gloria Tom aacute s y Garrido. Profesora Bio eacute tica Universidad Cat oacute lica de Murcia. Mar iacute a Dolores Vila-Coro. Directora del Doctorado en Bio eacute tica y Biojur iacute dica C aacute tedra UNESCO Madrid. Isabel Viladomi uacute . Ex Presidenta de la Asociaci oacute Catalana D'Estudis Bio egrave tics Barcelona. Edita Asociaci oacute n Espa ntilde ola de Bio eacute tica AEBI Distribuci oacute n restringida a trav eacute s del Servicio Informativo mensual de Bio eacute tica de AEBI. Difusi oacute n para uso personal y docente exclusivamente. Los autores quedan en propiedad del copyrigth para la posible publicaci oacute n impresa de sus trabajos. ISSN para la Colecci oacute n el mismo de la revista Cuadernos de Bio eacute tica ISSN 1132-1989. Listado de publicaciones N ordm C oacute digo y A ntilde o Autor y T iacute tulo 1.- Libros 1012000 Jorge Mario Cabrera. Manual de Bio eacute tica. Autor Doctor en Filosof iacute a y Magister en Bio eacute tica. San Jos eacute Costa Rica. Edici oacute n revisada en 2005. Recientemente se ha editado como libro. 1022001 Sergio Cecchetto. Teor iacute a y pr aacute ctica del consentimiento informado en el aacute rea neonatal. Autor Dr. En Filosof iacute a Magister en Ciencias Sociales y Especialista en Bio eacute tica. Mar de Plata Argentina. 1 ordf edici oacute n 2001. 1032005 Francisco J. Le oacute n Correa. Bibliograf iacute a sobre Bio eacute tica en los uacute ltimos a ntilde os. 500 recensiones de libros editados en espa ntilde ol organizadas por temas. Autor Dr. en Filosof iacute a y Letras Magister en Bio eacute tica. Centro de Bio eacute tica Universidad Cat oacute lica de Chile. 2005. Reedici oacute n 2007. 1042006 Patricia Urbandt. La esterilizaci oacute n femenina voluntaria en hospitales p uacute blicos. Autora M eacute dico por la Univ Nacional de Buenos Aires Especialista-Consultor en Obstetricia Especialista en Ginecolog iacute a y en Bio eacute tica por la Universidad Nacional de Mar del Plata Argentina . 1 ordf Edici oacute n Mar del Plata 2002. 1052002 Praxis cl iacute nica y responsabilidad . Unidad did aacute ctica elaborada por el Colegio de M eacute dicos de Barcelona y editada posteriormente como Curso a distancia por Diario M eacute dico Madrid 2002-2003. Unidades 1.- Hacer de m eacute dico en el hospital. Aacute rea de urgencias. 2.- Aacute rea quir uacute rgica y de cr iacute ticos. 3.- Protocolos y gu iacute as de pr aacute ctica cl iacute nica. 4.- La receta m eacute dica. 5.- El trabajo en equipo. 6.- Los servicios centrales del hospital. 7.- Informes y certificados. 8.- Asistencia a menores adolescentes y malos tratos. 9.- El transporte sanitario. 10.- Sobre la actividad pericial.11.- Hospitalizaci oacute n y Farmacia. 1062006 Andr eacute s Hern aacute ndez Garc iacute a. C eacute lulas estaminales. El debate entre el humanismo y el positivismo cient iacute fico . Autor Medico con especialidad en Gen eacute tica M eacute dica y Doctorado en Biolog iacute a Molecular e Ingenier iacute a Gen eacute tica. Profesor e Investigador en Baylor College of Medicine Houston Tx. USA. y en la Universidad Aut oacute noma de Coahuila M eacute xico 1072006 Andr eacute s Ollero. Derecho positivo y derecho natural todav iacute a hellip Autor Catedr aacute tico de Derecho de la Universidad Rey Juan Carlos Madrid Espa ntilde a. 1082006 Alberto Calvo Meijide . Los derechos humanos como manifestaci oacute n normativa del Derecho Natural. Autor Profesor Agregado de Derecho Civil Departamento de Derecho privado Facultad de Ciencias Econ oacute micas y Empresariales de la Univ. San Pablo CEU Madrid Espa ntilde a. 1092007 Miguela Domingo. La Bio eacute tica entre los l iacute mites de lo posible y lo aceptable Biotecnolog iacute a y Derechos Humanos . Autora Doctora en Filosof iacute a Especialidad en Ontolog iacute a de la Subjetividad Eacute tica y Moral Doctoranda en Derecho Directora de un Colegio Madrid Espa ntilde a. 1102010 Norma Mendoza Alexandri de Fuentes. Investigaci oacute n sobre adopci oacute n de menores. Licenciada en Ciencias Pol iacute ticas y Sociales U.N.A.M M eacute xico. Estudios aacute rea de Ciencias Sociales Northern Illinois University De Kalb Illinois E. U. A. y Stanford University E.U.A. Maestr iacute a Educaci oacute n Familiar Univ. Panamericana M eacute xico. Maestr iacute a G eacute nero y Derecho pol iacute ticas p uacute blicas contra la desigualdad Univ. Aut oacute noma de Barcelona CIESAS M eacute xico. 1112010 Juan Carlos Tealdi Director Diccionario Latinoamericano de Bio eacute tica . Bogot aacute UNESCO Red Latinoamericana y del Caribe de Bio eacute tica Universidad Nacional de Colombia 2008. 660 p. 2.- Art iacute culos N ordm C oacute digo y A ntilde o Autor y T iacute tulo 2011999 Richard Stith. Sobre la muerte y Dworkin. Una cr iacute tica a la teor iacute a de la inviolabilidad de Ronald Dworkin. Autor Dr. en Filosof iacute a de Derecho. Universidad de Valpara iacute so Indiana USA. Editado en ingl eacute s en 1997 y en espa ntilde ol en 1999. 2022005 Tatiana Zald iacute var. Bio eacute tica y Neurogen eacute tica. Autora M eacute dico Especialista en Gen eacute tica Cl iacute nica. Instituto Neurogen eacute tica. La Habana Cuba 2005. 2032005 Alejandro Gonz aacute lez-Varas Ib aacute ntilde ez. Las soluciones jur iacute dicas francesas a las cuestiones eacute ticas derivadas del final de la vida. Autor Abogado Profesor invitado Universidad de Vigo Espa ntilde a 2005. 2042005 Richard Stith. Roe Versus la Raz oacute n. Sobre la revisi oacute n de la sentencia que permiti oacute el aborto legal en USA. Autor Dr. En Filosof iacute a de Derecho. Universidad de Valpara iacute so Indiana USA. 2005. 2052005 Liliana Virginia Siede. Kant y la autonom iacute a de la voluntad. Autora Licenciada en Trabajo y Desarrollo Social. Miembro del Comit eacute de Bio eacute tica del HIGA Eva Per oacute n. Docente de la C aacute tedra de Bio eacute tica y Derecho de la Facultad de Derecho de la Universidad de Buenos Aires. 2005. 2062005 Gilberto Gamboa. La eutanasia decisi oacute n de vida y muerte. Autor M eacute dico. Especialista y Master en Bio eacute tica. Coordinador de la Academia de Bio eacute tica en Cali y primer Director de la Especializaci oacute n en Bio eacute tica de esa Universidad. Actualmente es miembro del Consejo Superior de la Universidad de La Sabana Bogot aacute 2005. 2072005 Pablo Arango. Medicina reparadora y c eacute lulas madre. Autor M.D. MSc. M eacute dico cirujano ortopedista. Miembro del Departamento de Bio eacute tica y profesor de la Universidad de La Sabana Bogot aacute 2005. 2082005 Omar Fran ccedil a. La cooperaci oacute n con el delito o la falta tanto en Bio eacute tica como en Eacute tica empresarial. Autor Dr. en Filosof iacute a Director del Dpto. Eticas Aplicadas de la Universidad Cat oacute lica del Uruguay Montevideo 2005. 2092005 Jorge Dom iacute nguez Fern aacute ndez y Nancy Guerra Jim eacute nez. El paciente cr iacute tico y los aspectos bio eacute ticos de su atenci oacute n. Trabajo de revisi oacute n. Autores 1 Especialista de Primer Grado en Fisiolog iacute a Normal y Patol oacute gica. M eacute dico Intensivista Vicedirector de Atenci oacute n al Grave Hospital Cl iacute nico Quir uacute rgico Provincial Docente ldquo Amalia Simoni rdquo 2 M aacute ster en Did aacute ctica de la Biolog iacute a. Profesora del IPVCE M aacute ximo G oacute mez B aacute ez. Camag uuml ey Cuba 2005. 2102005 Goliat Reina y otros. El consentimiento informado como estrategia para mejorar la calidad y satisfacci oacute n en los servicios de salud. Experiencias en el Hospital Gonz aacute lez Coro de La Habana. Autores Dres. Goliat Reina Pedro Roman y Julio Borrego . 2112006 Mar iacute a Lourdes Gonz aacute lez Bernardi. Percepci oacute n e intereses de estudiantes de 7 ordm de Medicina acerca de la relaci oacute n m eacute dico paciente . Autora Ginecotoc oacute loga Lic. en Ciencias de la Educaci oacute n Secretaria de la Sociedad Uruguaya de Bioetica Docente de la Universidad Cat oacute lica del Uruguay. 2122006 Richard Stith. The priority of respect Common humanity and individual dignity . Profesor de Valparaiso University School of Law. 2132006 Mauricio Besio. Televisi oacute n y profesi oacute n m eacute dica. Un an aacute lisis eacute tico de los programas que exhiben acciones m eacute dicas. M eacute dico Especialista en Ginecolog iacute a y Obstetricia Miembro del Departamento de Eacute tica del Consejo General de M eacute dicos de Chile. 2142006 Mauricio Besio. Sexualidad humana. Fundamentos antropol oacute gicos y exigencias eacute ticas. M eacute dico Profesor adjunto del Centro de Bio eacute tica y Depto de Obstetricia y Ginecolog iacute a Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Cat oacute lica de Chile. 2152006 Andr eacute s Ollero. Eutanasia Moral y derecho. Autor Catedr aacute tico de Filosof iacute a del Derecho Facultad de Derecho Univ. Rey Juan Carlos Madrid. 2162007 Jorge S aacute nchez Gonz aacute lez y otros. An aacute lisis bio eacute tico de 59 casos de miomatosis. Autores Miembros de la Comisi oacute n nacional de Arbitraje M eacute dico de M eacute xico CONAMED. M eacute xico DF. 2172007 Alicia I. Losoviz. Acto m eacute dico a la luz de principios y valores morales propuesta pedag oacute gica en Bio eacute tica. Autora M eacute dica Psicoanalista. Vicepresidente 3 deg de la Asociaci oacute n Argentina de Bio eacute tica. Coordinadora del Cap iacute tulo de Bio eacute tica y Psicoan aacute lisis en la Asociaci oacute n Psicoanal iacute tica Argentina. Docente Adscripta Bio eacute tica UBA Buenos Aires. 2182007 M ordf de la Luz Casas. Cr eacute ditos sobre autor iacute a de art iacute culos cient iacute ficos. Algunas propuestas de soluci oacute n . Dra en Ciencias Jefe Departamento Bio eacute tica Univ. Panamericana M eacute xico DF. 2192007 M ordf de la Luz Casas. Encuesta en poblaci oacute n abierta sobre Contenidos aplicables a los documentos de voluntades anticipadas DVA Dra en Ciencias Jefe Departamento Bio eacute tica Univ. Panamericana M eacute xico DF. 2202007 M ordf de la Luz Casas. Detecci oacute n de necesidades familiares en la atenci oacute n a pacientes en estado terminal y cr oacute nicos en la ciudad de M eacute xico. Dra en Ciencias Jefe Dpto Bio eacute tica Univ. Panamericana M eacute xico DF 2212007 Liliana Virginia Siede. Una perspectiva del conflicto de intereses. La tensi oacute n entre lo p uacute blico y lo privado en las experiencias derivadas de la implementaci oacute n de ldquo investigaciones cient iacute ficas rdquo en pacientes hospitalarios . Licenciada en Desarrollo Social. Maestr iacute a en Ciencia Pol iacute tica y Sociolog iacute a Flacso. Docente universitaria UBA.Hospital Eva Per oacute n de San Mart iacute n Provincia de Buenos Aires. 2222007 Fernando Arroyo Arellano. Eacute tica y cirug iacute a. Dr. en Medicina y Cirug iacute a Profesor Auxiliar de la C aacute tedra de Humanidades M eacute dicas. Facultad de Ciencias M eacute dicas Universidad Central. Quito Ecuador. 2232007 Adriano Vieira Schmidt. O principio de respeito agrave autonomia de Beauchamp amp Childress contrapondo com o principio de permiss atilde o de T. Engelhardt. Lcdo en Biologia Curso Especializaci oacute n em Bio eacute tica Centro S atilde o Camilo S atilde o Paulo. Magister en Bio eacute tica c Univ. Cat oacute lica de Chile. 2242006 Carlos Francisco Palma. Sobre la muerte neurol oacute gica . Interno de Medicina Universidad Diego Portales Santiago de Chile. 2252009 Liliana Virginia Siede. El principio de autonom iacute a y los testigos de Jehov aacute . Licenciada en Desarrollo Social. Maestr iacute a en Ciencia Pol iacute tica y Sociolog iacute a Flacso. Docente. 2252009 Pablo Verdier. Las dificultades de una Psicolog iacute a cient iacute fica. Escuela de Psicolog iacute a Universidad Cat oacute lica de Chile. 2262009 Jorge Oliva Te-Kloot. Formaci oacute n bio eacute tica y responsabilidad profesional del odont oacute logo. Cirujano Dentista Universidad de Chile Mag iacute ster Bio eacute tica Universidad de Chile Docente Escuela de Odontolog iacute a Universidad del Desarrollo. 2272009 Andr eacute s Ollero. La enga ntilde osa neutralidad del laicismo . Catedr aacute tico de Derecho. U. Rey Juan Carlos Madrid. 2282009 Ricardo Hodel iacute n Tablada. Muerte encef aacute lica vs muerte cerebral. En b uacute squeda de un consenso. Especialista 2do grado Neurocirug iacute a Diplomado Bio eacute tica U Cat oacute lica de Chile M aacute ster en Ciencias en Urgencias M eacute dicas. Profesor Asistente Presidente C aacute tedra de Bio eacute tica del Instituto Superior de Ciencias M eacute dicas de Santiago de Cuba. Neurocirujano del Hospital Provincial Cl iacute nico Quir uacute rgico ldquo Saturnino Lora rdquo . 2292009 Zoila Rosa Franco Pel aacute ez. La bio eacute tica y la eacute tica del cuidado para el desarrollo humano integral . Enfermera Mag iacute ster en Filosof iacute a y Ciencias Jur iacute dicas. Universidad de Caldas Manizales Colombia. 2302009 Zoila Rosa Franco Carlos Andr eacute s Vel aacute squez. Desarrollo humano y eacute tica del cuidado en el mundo globalizado y fragmentado de hoy . Enfermera Mag iacute ster en Filosof iacute a y Ciencias Jur iacute dicas Lcdo en Educaci oacute n F iacute sica y Deportes. Universidad de Caldas Manizales Colombia. 2312009 Zoila Rosa Franco Pel aacute ez iquest Por qu eacute la evaluaci oacute n en el medio educativo debe ser eacute tica Enfermera Mag iacute ster en Filosof iacute a y Ciencias Jur iacute dicas. Universidad de Caldas Manizales Colombia. 2322009 B aacute rbara Elena Hern aacute ndez Rodr iacute guez . ldquo Nivel conocimientos en Bio eacute tica del personal m eacute dico y enfermero del policl iacute nico ldquo Marcio Manduley rdquo . 2009 rdquo . Lcda Enfermer iacute a Diplomada en Bio eacute tica profesor instructor Facultad de Ciencias M eacute dicas de la Habana. 2332010 Estela Chaparro. La vocaci oacute n docente . Investigadora Externa. Departamento Pedag oacute gico de Enfermer iacute a. Facultad de Ciencias de la Salud y Servicio Social Universidad Nacional de Mar del Plata Argentina. 3.- Tesis Doctorales N ordm C oacute digo y A ntilde o Autor y T iacute tulo 3021999 Alejandrina Arratia Figueroa. La Bio eacute tica y sus implicaciones en la Educaci oacute n para la Salud. Enfermera Matrona Dra en Filosof iacute a de Enfermer iacute a U Federal de Santa Catarina Florian oacute polis Brasil 1999 Mg en Dise ntilde o de Instrucci oacute n U Cat oacute lica de Chile. Profesora Gu iacute a Sandra Caponi Edici oacute n en portugu eacute s en preparaci oacute n la traducci oacute n al espa ntilde ol 3032004 Eduardo Casanova. Bio eacute tica salud de la cultura. Dr. en Medicina 1974 Especialista en Medicina Interna 1977 Montevideo Uruguay Dr en Bio eacute tica Ateneo Pontificio Regina Apostolorum Roma 2004. Director Tesis P. Fernando Pascual . 3042004 Mar iacute a Estela Grzona. Bio eacute tica y microprematuros. Dra. en Medicina Facultad de Ciencias M eacute dicas U Nacional de Cuyo Mendoza 2004. Especialista en Pediatr iacute a y Neonatolog iacute a Mg c en Bio eacute tica. Profesora de Pediatr iacute a en Facultad de Ciencias M eacute dicas de la U Nacional de Cuyo trabaja en Terapia Intensiva Pedi aacute trica del Hospital Humberto Notti. Directora Tesis Dra. Marta Fracapani. 3072007 Paula Bedregal Garc iacute a. El temor y la culpa en las decisiones eacute ticas en Medicina. Resumen de la Tesis doctoral en Psicolog iacute a. M eacute dico Departamento Salud P uacute blica Facultad de Medicina U Cat oacute lica de Chile. Dr. Psicolog iacute a U Cat oacute lica de Chile 2007. 3082009 Constanza Ovalle G oacute mez . Pr aacute ctica y significado del consentimiento informado en hospitales de Colombia y Chile. Estudio de casos. Tesis de Doctorado en Ciencias Sociales Ni ntilde ez y Juventud Centro de Estudios Avanzados Ni ntilde ez y Juventud Universidad de Manizales CINDE 2008. Director Jorge Iv aacute n Bula Escobar. Ph. D. en Sociolog iacute a. 3092009 Ricardo P aacute ez Moreno. Justicia distributiva en la investigaci oacute n internacional en seres humanos. UNAM M eacute xico DF. 2009. 4.- Tesis de Magister N ordm C oacute digo y A ntilde o Autor y T iacute tulo 4012005 Juan Galleguillos. La defensa de la vida de Juan Pablo II en la Enc iacute clica Evangelium Vitae confrontada con Max Charlesworth en La Bio eacute tica en una sociedad liberal. Licenciado en Ciencias Religiosas Mg en Bio eacute tica U. Cat oacute lica de Chile 2005. Profesor Universidad de las Am eacute ricas . Director Francisco Le oacute n . 4022005 Adriana Santana. El anciano como signo de vida. Licenciada en Teolog iacute a Mg en Bio eacute tica U. Cat oacute lica de Chile 2005. Director Francisco Le oacute n . 4032005 Alejandro Julio Silva Contreras. An aacute lisis cr iacute tico de los principios autonom iacute a y justicia del modeo principalista a la luz del personalismo cristiano. Doctor en Teolog iacute a Mg en Bio eacute tica U. Cat oacute lica de Chile 2005.Profesor Universidad Cat oacute lica de La Serena. Director Fernando Chomal iacute . 4042005 Sergio Valenzuela. Desarrollo e implementaci oacute n de un curso de pregrado de Bio eacute tica en Ginecolog iacute a y Obstetricia. Gu iacute as tem aacute ticas y revisi oacute n del sistema OSCE de evaluaci oacute n de habilidades actitudes y conocimientos. M eacute dico Profesor de Bio eacute tica Universidad de Chile Mg en Bio eacute tica U. Cat oacute lica de Chile 2005. Director Francisco Le oacute n . 4052005 Alberto Rojas. La muerte encef aacute lica como criterio de muerte. An aacute lisis bio eacute tica de las tesis de Alan Shewmon . M eacute dico Mg en Bio eacute tica U. Cat oacute lica de Chile 2005. Valpara iacute so Chile. Director Alejandro Serani. 4062001 Gladys B oacute rquez. Limitaci oacute n del esfuerzo terap eacute utico en neonatolog iacute a. Situaci oacute n en Chile. M eacute dico Mg en Bio eacute tica Universidad de Chile 2001. Director Juan Pablo Beca. 4072005 Lourdes Mendiburu. Bio eacute tica y Psiquiatr iacute a. M eacute dico Internista. Mg Bio eacute tica Instituto de Estudios Bio eacute ticos ICEB C oacute rdoba Espa ntilde a 2005. Director Juan de Dios Serrano. 4092005 Beatriz Shand. Hidrataci oacute n y nutrici oacute n en pacientes en EstadoVegetativo Permanente. M eacute dico Especialista en Neurolog iacute a Mg Bio eacute tica U Cat oacute lica de Chile 2005. Miembro Centro de Bio eacute tica U Cat oacute lica de Chile. Director Francisco Le oacute n. 4111999 Laura Rueda Castro. Discapacidad psiqui aacute trica sentido com uacute n y Bio eacute tica. Terapeuta ocupacional Mg en Bio eacute tica U. de Chile 1999 Profesora del Centro Interdisciplinario de Bio eacute tica de la Universidad de Chile. 4121998 Ra uacute l Villaroel. Bio eacute tica en clave hermen eacute utica. El sentido en emergencia . Dr. en Filosof iacute a Mg en Bio eacute tica U. De Chile 1998. Profesor de la Facultad de Filosof iacute a y Humanidades U de Chile. Directora Ana Escribar. 4132006 Pedro Boccardo.Conocimiento e inter eacute s seg uacute n J uuml rgen Habermas y el principio de responsabilidad seg uacute n Hans Jonas aportes al Estatuto epistemol oacute gico de la Bio eacute tica. Dr. Teolog iacute a Mg Bio eacute tica U. Cat oacute lica de Chile 2006. Profesor de Bio eacute tica de la U Cat oacute lica de Valpara iacute so. Director Francisco Le oacute n. 4142006 Alberto Ruvalcaba Alonso Dilemas bio eacute ticos de la deficiencia Mental . Psic oacute logo. Mg Bio eacute tica U Aut oacute noma de Aguascalientes M eacute xico 2006. Profesor investigador del Dpto de Filosof iacute a. Director Dr. Ph. Sergio Lucio Torales . 4152007 Mariana Arreghini. Dimensiones eacute ticas de las relaciones del poder en el cuidado de la salud . M eacute dico Mg Bio eacute tica U Nacional de Cuyo Mendoza Argentina 2007. Hospital Pedi aacute trico Humberto Notti. Miembro de los Comit eacute s de Bio eacute tica y de eacute tica de la Investigaci oacute n. Directora Marta Fracapani . 4162007 Gabriela Aguirre Rodr iacute guez. La relaci oacute n m eacute dico-paciente terminal. Una visi oacute n personalista . Lcda en Pedagog iacute a por la U. Panamericana M eacute xico. Mg Bio eacute tica U Cat oacute lica de Chile 2007. Directora Paulina Taboada. 4172007 Jorge Oliva Te-Kloot. La relaci oacute n odont oacute logo-paciente en un Servicio de Odondolog iacute a nacional. Cirujano-Dentista por la Facultad de Odontolog iacute a U de Chile Mg Bio eacute tica U de Chile 2006. Director Servicios Odontol oacute gicos de Integram eacute dica Profesor Bio eacute tica U. del Desarrollo-Cl iacute nica Alemana. Director Juan Pablo Beca. 4182007 Fabio de Barros Correia Gomes. Amea ccedil as agrave eq uuml idade na distribui ccedil atilde o de oacute rg atilde os para transplante uma an aacute lise dos crit eacute rios legais de acesso. Mg. en Pol iacute tica Social Universidad de Brasilia 2007. Directora Debora Diniz . 4192008 Juan Andr eacute s Prato. El consentimiento informado en Psiquiatr iacute a . Consideraciones para la pr aacute ctica cl iacute nica . M eacute dico Psiquiatra Mg en Bio eacute tica U Cat oacute lica de Chile 2008. Comit eacute Eacute tica Hospital Cl iacute nico UC. Director Francisco Le oacute n. 4202008 Mara Mu ntilde oz.. El equipo de salud y la familia del ni ntilde o muriente. Una relaci oacute n bajo an aacute lisis . Enfermera Matrona Mg Bio eacute tica U Cat oacute lica de Chile. Profesora Bio eacute tica U Diego Portales. Director Francisco Le oacute n . 4212008 Alvaro Dur aacute n P eacute rez. Pertinencia de la ense ntilde anza de la Bio eacute tica en la Educaci oacute n Media Chilena en el marco de los objetivos fundamentales transversales . Un instrumento de formaci oacute n del juicio eacute tico-moral de los estudiantes . Lcdo en Biolog iacute a Profesor Ense ntilde anza Media. Mg Bio eacute tica U Cat oacute lica de Chile 2008. Directora Lorena Mosso. 4222008 Elizabeth G oacute mez Londo ntilde o . C oacute mo potenciar la autonom iacute a del paciente desde un modelo integral de Enfermer iacute a. Enfermera Docente Escuela Enfermer iacute a U La Sabana Bogot aacute . Mg Bio eacute tica Universidad de El Bosque Bogot agrave 2008 . Asesora Dra. Chantal Aristiz aacute bal. 4232008 Marcela Ferrer. Percepci oacute n infantil de no ser aceptado como un factor predisponente a la homosexualidad . Psic oacute loga Cl iacute nica. Mg Bio eacute tica U Cat oacute lica de Chile 2008. Director Francisco Le oacute n. 4242008 Christian Schnake. El rol del pediatra en la promoci oacute n de un desarrollo pleno de la identidad sexual del ni ntilde o. Fundamentos bio eacute ticos de su intervenci oacute n . M eacute dico pediatra. Mg Bio eacute tica U Cat oacute lica de Chile 2008. Director Francisco Le oacute n. 4252008 Mar iacute a Estela Grzona . Limitaci oacute n de esfuerzo terap eacute utico en el Servicio de Terapia Intensiva Neonatal del hospital de m aacute xima complejidad de la provincia de Mendoza Rep uacute blica Argentina. Dra. en Medicina Mg Bio eacute tica U Nacional de Cuyo 2007. Prof. de Pediatr iacute a en Facultad de Ciencias M eacute dicas de la U Nacional de Cuyo trabaja en Terapia Intensiva Pedi aacute trica. Directora Dra. Marta Fracapani. 4262008 Iv aacute n P eacute rez Hern aacute ndez. Acceso a la informaci oacute n de la ficha cl iacute nica . M eacute dico Mg Bio eacute tica U Cat oacute lica de Chile 2008. Presidente Comit eacute Eacute tica Hospital UC. Director Francisco Le oacute n. 4282008 Beatriz Parada Romero. El afrontamiento de la muerte de los pacientes en el Hospital Cl iacute nico San Pablo de Coquimbo . Enfermera Mg Bio eacute tica U Nacional de Cuyo Mendoza Argentina 2008. Director Francisco Le oacute n . 4292008 Nina Horwitz Campos. Dato y norma. El sentido de los m eacute todos emp iacute ricos en la Bio eacute tica. Soci oacute loga Mg Bio eacute tica U. de Chile. Prof. Facultad Medicina U Chile. Directora Dra. Mireya Bravo . 4302008 Marlina Lescaille Taquechel. Dise ntilde ar estrategia educativa para desarrollar el valor Responsabilidad con estudiantes del ciclo t eacute cnico de Enfermer iacute a. Profesora Instituto Superior de Ciencias M eacute dicas de La Habana Mg en Educaci oacute n M eacute dica Superior 2007. Directora Dra. Ciencias Psicol oacute gicas Marisela Rodr iacute guez Rebustillo. 4312008 Agust iacute n Antonio Herrera Fragoso. El principio de precauci oacute n como fundamento de la bioseguridad en la aplicaci oacute n de alimentos transg eacute nicos . Lcdo Derecho U del Valle. Puebla candidato a doctor en Bio eacute tica y Biojur iacute dica C aacute tedra de la UNESCO Madrid miembro de la Academia Nacional Mexicana de Bio eacute tica. Tesis del DEA para el Doctorado U Rey Juan Carlos Madrid 2008. Director Dr. Alfredo Mart iacute nez Ramirez 4322008 Mois eacute s Sanabria G oacute mez. Aproximaci oacute n al concepto calidad de vida en la bio eacute tica latinoamericana . Lic. Ciencias Religiosas y Eacute tica U Juan de Castellanos Tunja Boyac aacute -Colombia. Mag iacute ster en Eacute tica Social y Desarrollo Humano U Alberto Hurtado Chile 2006 y 2008. Director Juan Galleguillos . 4332009 Eliana Z uacute ntilde iga Ledesma. La subrogaci oacute n en personas discapacitadas e incapaces. Lcda. en Enfermer iacute a y Derecho Mg Bio eacute tica U Cat oacute lica de Chile 2008. Director Francisco Le oacute n . 4342009 Ivonne Mart iacute n Hern aacute ndez . Estado de los servicios de Cuidados Paliativos para enfermedades neurodegenerativas y componentes morales del desempe ntilde o de los profesionales. Instituto de Neurolog iacute a y Neurocirug iacute a. Mg Bio eacute tica U de La Habana 2008. Tutor Dr. Ren eacute Zamora Mar iacute n. 4352009 Jos eacute Rafael Escalona Aguilera. Apuntes sobre el consentimiento informado en Pediatr iacute a. Dr. en Medicina Especialista 1 ordm grado en Pediatr iacute a Holgu iacute n Cuba. Mg Bio eacute tica U Cat oacute lica de Valencia y Centro Juan Pablo II de la Habana 2008. Director Dr. Rodrigo Mallo Gord oacute n . 4362009 Yelennis Isabel Ferrer Mart iacute n. La familia ante los retos bio eacute ticos en el inicio de la vida la reproducci oacute n y la muerte. Lcda en Sociolog iacute a. Mg Bio eacute tica U Cat oacute lica de Valencia Centro Juan Pablo II de la Habana y Centro S. Arnoldo Janssen Holgu iacute n 2008. 4372009 Mauricio Gervasoni. La informaci oacute n en el consentimiento informado. Preferencias en una muestra de la poblaci oacute n urbana en Uruguay. Cirujano Prof. Adjunto de Cirug iacute a Facultad de Medicina U de La Rep uacute blica Uruguay. Mg Bio eacute tica U Nacional de Cuyo Mendoza Argentina. Directores Delia Outomuro Fernando Lolas. 4392009 Adriano Vieira. Deep ecology y antropocentrismo desde la visi oacute n neoaristot eacute lica. Bi oacute logo Universidade de Sao Paulo. Mg Bio eacute tica U Cat oacute lica de Chile 2009. Director Francisco Le oacute n. 4402009 Garbi ntilde e Saruwatari Zavala. El principialismo como gozne entre la Bio eacute tica los Derechos Humanos y el Derecho. Comisi oacute n Nacional de Arbitraje M eacute dico de M eacute xico Direcci oacute n general de difusi oacute n e investigaci oacute n. Mg Bio eacute tica U Nacional de Cuyo y Programa Bio eacute tica de la OPS/OMS 2007. 4412009 Patricia Esc aacute rate Cort eacute s. Bio eacute tica y alternativas para el reemplazo de animales de experimentaci oacute n. Veterinaria U de Chile. Mg Bio eacute tica U Cat oacute lica de Chile 2009. Director Francisco Le oacute n. 4422009 Claudio Lavados Montes. El sufrimiento humano desde la teolog iacute a moral cat oacute lica. Te oacute logo. Mg Bio eacute tica U de Chile 2009. Directora Pamela Ch aacute vez Aguilar. 4432009 Ricardo P aacute ez Moreno. El principio de justicia el derecho a la asistencia sanitaria en Centroam eacute rica. Lcdo en Medicina Lcdo en Teolog iacute a con especialidad en Moral Magister en Bio eacute tica U. de Comillas Madrid 1999 Doctor en Bio eacute tica U. Comillas 2009. Director Javier Barbero. 4442009 Alejandra Gajardo Ug aacute s. La limitaci oacute n de informaci oacute n al paciente terminal. Enfermera Directora Escuela Enfermer iacute a U. Santo Tom aacute s Santiago Chile. Mag iacute ster Bio eacute tica U Cat oacute lica de Chile 2009. Directora Paulina Taboada. 4452009 Sem iacute ramis Llanos Cobos iquest Es posible incrementar las competencias bio eacute ticas en los investigadores en biomedicina Universidad de Chile Santiago 2009. Directora Prof. Ps. Anneliese D ocirc rr Aacute lamos. 4462009 Marcela Mesina Rubinstein. Cuestionamientos bio eacute ticos identificados en la pr aacute ctica cl iacute nica formativa mediante el uso del relato expresivo . Psic oacute loga. Universidad de Chile Santiago 2009.Director Francisco Le oacute n. 4472010 Jos eacute Luis P eacute rez Requejo. El dilema bio eacute tico de tomar decisiones por los que no pueden hacerlo. Especial eacute nfasis en ni ntilde os y menores . M eacute dico La Coru ntilde a Espa ntilde a. Directora Dra. Gloria Casanova. Maestr iacute a ULIA 2009. 4482010 M ordf Lourdes Gonz aacute lez Bernardi An aacute lisis eacute tico del aborto en embarazos de fetos anencef aacute licos. M eacute dica Ginecotoc oacute loga Montevideo. Maestr iacute a ULIA 2009. Director Francisco Le oacute n 4492010 Jes uacute s Manuel Canale. Factores que explican el desacuerdo acerca del momento del comienzo de la vida humana . Hermosillo Sonora M eacute xico. Directora Dra Mar iacute a de la Luz Casas Mart iacute nez. Maestr iacute a ULIA 2009. 4502010 Luis Alejandro Jaime Flores. Argumentos en contra de la despenalizaci oacute n del aborto en Nuevo Le oacute n M eacute xico . Director Dr. Jos eacute Angel Guevara. Maestr iacute a ULIA 2009. 4512010 M ordf del Roc iacute o Ocampo Rodas. Evaluaciones m eacute dicas jur iacute dicas y eacute ticas en los expedientes cl iacute nicos en el proceso arbitral realizados por la CECAM Chiapas M eacute xico. Tuxtla Guti eacute rrez Chiapas M eacute xico. Maestr iacute a ULIA 2009. Directora M ordf de la Luz Casas Mart iacute nez. 4522010 Gloria San Miguel. Aplicaci oacute n del Consentimiento Informado en Servicios Quir uacute rgicos Hospital Dr. Hern aacute n Henr iacute quez A. de Temuco . M eacute dico Directora Aacute rea de Bio eacute tica Universidad de La Frontera Temuco Chile. Maestr iacute a ULIA 2009. Director Francisco J. Le oacute n. 4532010 Dolores Torrado . Biotecnolog iacute a en el inicio de la vida humana. Problemas bio eacute ticos actuales. M eacute dico Montevideo. Maestr iacute a ULIA 2009. Director Francisco J. Le oacute n. 4542010 Susana Alicia Swinny. Eutanasia voluntades anticipadas y principio de autonom iacute a . Profesora Medicina Legal Universidad Nacional de Rosario. Maestr iacute a ULIA 2009. Director Francisco J. Le oacute n. 5.- Tesis de Enfermer iacute a y otras carreras de la salud N ordm C oacute digo y A ntilde o Autor y T iacute tulo 5012004 Loreto Reyes Najle Ana Mar iacute a Mu ntilde oz Zamorano. Vivencias de enfermeras cl iacute nicas frente al fen oacute meno de la muerte de sus pacientes en un hospital p uacute blico. Facultad de Enfermer iacute a U Andr eacute s Bello Santiago de Chile 2004. 5022005 Ada Castillo y Lissette Rojas. Opiniones y expectativas que tienen en relaci oacute n al morir dignamente los adultos mayores hospitalizados en el Hospital Cl iacute nico San Borja . Escuela de Enfermer iacute a U Cat oacute lica de Chile. Santiago 2005. 5032006 Claudia Escalona y Valeska Gonz aacute lez. Enfrentamiento de la muerte de un paciente desde el punto de vista de la enfermera . Escuela de Enfermer iacute a U Diego Portales Santiago 2006. 5042006 Daniela Acosta y Evelyn Caro. Intervenci oacute n de Enfermer iacute a en el consentimiento informado . Escuela de Enfermer iacute a U Diego Portales. Santiago 2006. 5052007 M ordf Cecilia Gaete Ives Sebasti aacute n Gallardo Carolina Magdalena Ram iacute rez. Principios bio eacute ticos en la integraci oacute n social de las personas con discapacidad . Escuela de Terapia Ocupacional U de Chile Santiago 2006. 5062007 Carla Burattini C. Jenniffer Schwartzmann C. El consentimiento informado y el profesional de enfermer iacute a Nivel de participaci oacute n y percepci oacute n eacute tica. Escuela de Enfermer iacute a U Diego Portales Santiago 2007. 5072007 Carolina Abrigo Chavarr iacute a Claudia D eacute lano Luco. Voluntades anticipadas en los pacientes terminales el rol de Enfermer iacute a. Escuela de Enfermer iacute a U Diego Portales Santiago 2007. 5082007 Paz Espinoza A Marcela L oacute pez M. Orden de No Reanimaci oacute n en Unidades de Cuidados Intensivos an aacute lisis comparativo de percepciones y roles del Equipo M eacute dico como el de Enfermer iacute a. Escuela de Enfermer iacute a U Diego Portales Santiago 2007. 5092007 Andrea Cabargas Paola Caviedes. Cuidados de la enfermera desde la oacute ptica del paciente terminal. Escuela de Enfermer iacute a U Diego Portales Santiago 2007. 5102008 Diana Varas Cecilia Vidal. Dilemas eacute ticos de Enfermer iacute a en Atenci oacute n primaria. Investigaci oacute n cualitativa en Centros de Salud de varias comunas de Santiago . Escuela de Enfermer iacute a U Diego Portales Santiago 2008. 5112008 Karen C aacute ceres Claudia Lucero. Derechos del ni ntilde o hospitalizado. An aacute lisis de la percepci oacute n desde el equipo de Enfermer iacute a . Escuela de Enfermer iacute a U Diego Portales Santiago 2008. 5122009 Yocelyn Erika Lizardi L oacute pez Yashka Andrea Orellana Araya. Visita domiciliaria en Chile entre dos mundos p uacute blico y privado . Escuela de Enfermer iacute a U Diego Portales Santiago 2009. 5132009 M ordf de los Aacute ngeles Meri ntilde o Johanna Toro Gonz aacute lez. Percepci oacute n del equipo m eacute dico y de enfermer iacute a sobre los derechos de los usuarios en Atenci oacute n Primaria . Escuela de Enfermer iacute a U Diego Portales Santiago 2009. 5142009 Camila Avil eacute s Barraza Patricia Godoy Cartajena. Derechos y deberes de los pacientes rol de Enfermer iacute a. Escuela de Enfermer iacute a U Diego Portales Santiago 2009. 5152009 Daniela Francisca Astudillo Mart iacute nez Paulina de Lourdes Far iacute as Salas. Opini oacute n de profesionales de Enfermer iacute a sobre el concepto de dignidad humana. Servicio de atenci oacute n ambulatoria y Unidad de pacientes cr iacute ticos. Escuela de Enfermer iacute a U Diego Portales Santiago 2009. 5162009 Juan Patricio Bravo Ana Bel eacute n Mancilla . Intimidad en el Hospital Percepci oacute n de los pacientes y enfermeras. Escuela de Enfermer iacute a U Diego Portales Santiago 2009. 5172009 Mar iacute a P iacute a Negrete Reinoso Roberto Iv aacute n P eacute rez Pino. Encuentros Dif iacute ciles en Atenci oacute n Primaria Una Perspectiva de Enfermer iacute a . Escuela de Enfermer iacute a U Diego Portales Santiago 2009. 6.- Trabajos de Mag iacute ster y Diplomados en Bio eacute tica N ordm C oacute digo y a ntilde o Autor T iacute tulo 6.1. Fundamentaci oacute n 61012005 Jos eacute Luis Jim eacute nez . Los fundamentos de la dignidad de la persona humana . Dr. Medicina Universidad La Habana Especialista Medicina Interna Hospital Psiqui aacute trico San Juan de Dios y Centro de Bio eacute tica Juan Pablo II La Habana. Diplomado en Bio eacute tica Universidad Cat oacute lica de Chile PUC. 61022005 Alexis Lama . An aacute lisis del principialismo . Dr. en Medicina Director Escuela de Medicina Universidad Andr eacute s Bello Santiago de Chile. Diplomado en Bio eacute tica PUC. 61032005 Marlina Lescaille . Persona y dignidad su relaci oacute n con la eacute tica del cuidar y los modelos de Enfermer iacute a . Enfermera C aacute tedra de Bio eacute tica Hospital Calixto Garc iacute a La Habana. Diplomada en Bio eacute tica PUC. 61042005 Karina Millanao. Bio eacute tica teol oacute gica. Tres puntos de vista pr aacute cticos cat oacute licos protestantes jud iacute os . Enfermera Matrona Especialista en Neontaolog iacute a Hospital Cl iacute nico FUSAT Rancagua Chile. Diplomado en Bio eacute tica PUC. 61052005 Hilda Santiesteban. Modelos eacute ticos el personalismo. Licenciada en Informaci oacute n Cient iacute fica y Bibliotecolog iacute a Centro Juan Pablo II de Bio eacute tica La Habana. Diplomada en Bio eacute tica PUC. 61062005 Jorge Suard iacute az. Aportaciones y limitaciones del principialismo en Bio eacute tica. Dr. Medicina Universidad La Habana Vicedirector Centro de Bio eacute tica Juan Pablo II La Habana. Diplomado en Bio eacute tica PUC. 61072005 Rommy Von Bernhardi. Dignidad de la persona eje de la Bio eacute tic a. M eacute dico Departamento Neurolog iacute a Facultad de Medicina Pontificia Universidad Cat oacute lica de Chile. Diplomada en Bio eacute tica PUC. 61082006 Marila Garc iacute a Puelpan. Bio eacute ticas principialista y personalista una complementaci oacute n necesaria . Lcda. en Filosof iacute a Univ. Cat oacute lica de Chile Mag iacute ster en Axiolog iacute a y F ordf Pol iacute tica Univ. Chile Diploma en Bio eacute tica PUC. 61092007 Eduardo Dumas Rossi. El pensamiento de Van Rensselaer Potter m eacute ritos limitaciones comentarios . M eacute dico por la Univ. Cat oacute lica de Chile Servicio Cardiolog iacute a Hospital Cl iacute nico UC. Diploma en Bio eacute tica c PUC. 61102007 Adriano Vieira Schmidt. An aacute lisis del modelo de los principios de Beauchamp y Childress. Lcdo en Biologia Curso Especializaci oacute n em Bio eacute tica Centro S atilde o Camilo S atilde o Paulo. Magister en Bio eacute tica c Univ. Cat oacute lica de Chile. 61112008 Paul Hiebert. Perspectivas del sufrimiento. Curso de especializaci oacute n en Bio eacute tica . Facultad de Ciencias M eacute dicas Universidad Nacional de Asunci oacute n Paraguay. 6.2 Inicio de la vida humana 62012005 Cristina Deangelillo. Dignidad del hombre y su relaci oacute n con la procreaci oacute n. Odont oacute loga Univ. Nacional Buenos Aires Buenos Aires. Especialista en Odontopediatr iacute a Coordinadora Area de Bio eacute tica del C iacute rculo Argentino de Odontolog iacute a.Diplomada en Bio eacute tica PUC. 62022005 Elva Espinosa. El estatuto del embri oacute n humano aspectos antropol oacute gicos cient iacute ficos y eacute ticos . Profesora Centro Juan Pablo II de Bio eacute tica La Habana. Diplomada en Bio eacute tica PUC. 62032005 Nancy G oacute mez de Fruci. La dignidad de la vida naciente. Dra en Medicina y Cirug iacute a Facultad de Ciencias M eacute dicas Univ. Central del Ecuador Fundaci oacute n FUNAVI Quito. Diplomada en Bio eacute tica PUC. 62042005 Luis Ernesto Hern aacute ndez Gamboa. El derecho a la vida . Autor M eacute dico Comisi oacute n Nacional de Arbitraje M eacute dico M eacute xico D.F. Diplomado en Bio eacute tica PUC. 62052005 Jos eacute Luis Jim eacute nez. Clonaci oacute n reproductiva y terap eacute utica. Consideraciones biol oacute gicas y eacute ticas . Dr. Medicina Universidad La Habana Especialista Medicina Interna Hospital Psiqui aacute trico San Juan de Dios y Centro de Bio eacute tica Juan Pablo II La Habana. Diplomado en Bio eacute tica PUC. 62062005 Alexis Lama. Homosexualidad aspectos cient iacute ficos y eacute ticos. M eacute dico Director de la Escuela de Medicina de la Universidad Andr eacute s Bello Santiago de Chile. Diplomado en Bio eacute tica PUC. 62072005 Juan Millanao. Crisis general en el mercado de valores. Contexto general para el aborto . Doctor en Teolog iacute a Aplicada Profesor de Teolog iacute a Moral Univ. Adventista de Chile Concepci oacute n Chile. Diplomado en Bio eacute tica PUC. 62082005 Osvaldo Romo Pizarro. El inicio de la vida humana . Abogado Profesor de Medicina Legal Presidente Sociedad Iberoamericana de Derecho Sanitario. Diplomado en Bio eacute tica PUC. 62092005 Jorge Suard iacute az. La clonaci oacute n humana y el empleo de las c eacute lulas estaminales. Dr. Medicina Universidad La Habana Vicedirector Centro de Bio eacute tica Juan Pablo II La Habana. Diplomado en Bio eacute tica PUC. 62102005 Rommy Von Bernhardi. Efecto de la banalizaci oacute n de la sexualidad en el desarrollo personal. Implicaciones eacute ticas. M eacute dico Departamento Neurolog iacute a Facultad de Medicina Pontificia Universidad Cat oacute lica de Chile. Diplomada en Bio eacute tica PUC. 62112005 Tatiana Zald iacute var. El Proyecto Genoma Humano. Algunos temores eacute ticos. M eacute dico Jefa del Servicio de Neurogen eacute tica Instituto Neurolog iacute a y Neurocirug iacute a de La Habana Miembro de la C aacute tedra de Bio eacute tica del Hospital Calixto Garc iacute a La Habana. Diplomada en Bio eacute tica PUC 62122005 Ren eacute Zamora. Juicio bio eacute tico sobre la fecundaci oacute n asistida. M eacute dico Especialista en Medicina Interna y Medicina Intensiva. Director Centro de Bio eacute tica Juan Pablo II y Director de la C aacute tedra de Bio eacute tica del Seminario Mayor de Cuba. La Habana. Diplomado en Bio eacute tica PUC. 62132005 Mart iacute n Gast oacute n E. Zemel. El desaf iacute o de construir una cultura de la vida. Odont oacute logo Auxiliar Docente Facultad Odontolog iacute a Univ Nacional de La Plata. Diplomado en Bio eacute tica PUC. 62142005 Marcela Olivia Vaquera. Sexualidad humana procreaci oacute n y anticoncepci oacute n. Ingeniero en Cibern eacute tica Electr oacute nica CETUS Univ. Diplomada en Educaci oacute n Sexual y en Orientaci oacute n Familar Directora Centro de Ayuda a la Mujer Latinoamericana Mexicali Baja California M eacute xico. Diplomada en Bio eacute tica Univ Libre de las Am eacute ricas ULIA. 62152006 Marlene Gillete Ibern. La determinaci oacute n del embri oacute n humano como persona. Abogada Georgia USA. Diploma en Bio eacute tica Univ. libre de las Am eacute ricas ULIA. 62162006 M ordf del Carmen Orejel Salas. Efectos indeseados de la reproducci oacute n asistida. M eacute dico Los Mochis M eacute xico. Diploma en Bio eacute tica ULIA. 62172006 Dolores Torrado de Casanova. El embri oacute n preimplantatorio. M eacute dico. Montevideo Uruguay. Diploma en Bio eacute tica PUC 62182006 Mariano G. Morelli. Procreaci oacute n responsable y derechos reproductivos. Eacute tica y Derecho . Profesor Derecho Univ. Cat oacute lica Argentina Buenos Aires. Diploma en Bio eacute tica PUC. 62192006 Mariano G. Morelli. Procreaci oacute n artificial aspectos eacute ticos y jur iacute dicos. Profesor Derecho Univ. Cat oacute lica Argentina Buenos Aires. Diploma en Bio eacute tica PUC. 62202007 Marlene Gillete Ibern. El consentimiento informado en la anticoncepci oacute n y el aborto. Abogada Georgia USA. Diploma en Bio eacute tica ULIA. 62212007 Jos eacute Luis P eacute rez Requejo. Reflexiones eacute ticas sobre el aborto terap eacute utico. M eacute dico Hemat oacute logo. Profesor de Fisiopatolog iacute a Universidad de Carabobo Valencia Venezuela. Miembro del Observatorio de Bio eacute tica de la Universidad Cat oacute lica de Valencia Espa ntilde a. Diploma en Bio eacute tica c ULIA 62232007 Carolina Coria de la Hoz. Implicancias eacute ticas de la adopci oacute n de embriones. Neur oacute loga infantil Univ. Cat oacute lica Sant iacute sima Concepci oacute n Chile. 62242007 Patricia Rojas. Implicancias eacute tico-psicol oacute gicas del aborto provocado. Psic oacute loga. Egresada Univ. Central Santiago Chile. 62252007 Ximena Escauriaza. Caso cl iacute nico Neonato con s iacute ndrome de Down. Enfermera Direcci oacute n de personal Cl iacute nica Vespucio Santiago de Chile. 62262007 Jos eacute Manuel Guajardo Bero iacute za. Caso cl iacute nico Embarazo ect oacute pico y esterilizaci oacute n femenina. Licenciado en Medicina Universidad de Chile. 62272007 M oacute nica Rojas Urz uacute a. Caso eacute tico cl iacute nico Deber de informar y derecho de ser informada en madre de menor de edad. Matrona Servicio de Neonatolog iacute a Hospital Regional Antofagasta Chile. 62282007 Carlos Hermansen Truh aacute n. C aacute ncer y embarazo. Dilema eacute tico. M eacute dico Profesor asistente Cirug iacute a Universidad de Chile. 62292008 Mar iacute a Andrea Lastra. Un alternativa diferente la adopci oacute n de embriones no implantados. Abogado. Seminario de la Maestr iacute a en Bio eacute tica Jur iacute dica Universidad Nacional de La Plata Argentina. 62302008 Paola Alejandra Campos Herrera. El acto jur iacute dico de la donaci oacute n de gametos humanos. Valoraci oacute n eacute tica de moralistas cat oacute licos . Abogada Universidad Cat oacute lica de Valpara iacute so Chile. 62312008 Paola Alejandra Campos Herrera. La protecci oacute n del embri oacute n humano en la legislaci oacute n chilena sobre la base de una perspectiva personalista . Abogada Universidad Cat oacute lica de Valpara iacute so Chile. 62322008 V iacute ctor San Mart iacute n. Revisi oacute n del estatuto del embri oacute n humano y del dilema eacute tico de su destrucci oacute n . Profesor de Eacute tica y Educaci oacute n Universidad Cat oacute lica del Maule Chile. 62332009 Luc iacute a Enr iacute quez Luna. Aspectos bio eacute ticos en atenci oacute n neonatal. Hospital Carlos Andrade Mar iacute n Quito. Diploma Bio eacute tica ULIA. 62342009 Teresa Fraix. Diagn oacute stico y consejo gen eacute tico. Universidad Cat oacute lica de Rosario Argentina. Diploma Bio eacute tica ULIA. 62352009 Maryuri V eacute lez Ponce. Embarazo gemelar siameses. An aacute lisis de caso. M eacute dico Hospital Juan Andrade Mar iacute n Quito Ecuador. 6.3 Final de la vida humana 63012005 Cristina Deangelillo. Dignidad del hombre en el sufrimiento y la muerte. Odont oacute loga Univ. Nacional Buenos Aires Buenos Aires. Especialista en Odontopediatr iacute a Coordinadora Area de Bio eacute tica del C iacute rculo Argentino de Odontolog iacute a.Diplomada en Bio eacute tica PUC. 63022005 Elva Espinosa. Aspectos eacute ticos y espirituales del enfermo terminal. Profesora Centro Juan Pablo II de Bio eacute tica La Habana. Diplomada en Bio eacute tica PUC. 63032005 Enrique Full aacute . Tratar el sufrimiento iquest parte del acto m eacute dico M eacute dico Especialista en Radiolog iacute a Profesor Bio eacute tica Univ Austral Concepci oacute n Chile. Diplomado en Bio eacute tica PUC. 63042005 Nancy G oacute mez de Fruci. Etica de la atenci oacute n en salud en los pacientes terminales . Dra en Medicina y Cirug iacute a Facultad de Ciencias M eacute dicas Univ. Central del Ecuador Fundaci oacute n FUNAVI Quito. Diplomada en Bio eacute tica PUC. 63052005 Jos eacute Luis Jim eacute nez. La eutanasia desde una perspectiva teol oacute gica y eacute tica. Dr. Medicina Universidad La Habana Especialista Medicina Interna Hospital Psiqui aacute trico San Juan de Dios y Centro de Bio eacute tica Juan Pablo II La Habana. Diplomado en Bio eacute tica PUC 63062005 Carlos Notario. El dolor y el sufrimiento humanos . Dr. en Medicina Univ La Habana Especialista Psiquiatr iacute a Hospital Psiqui aacute trico San Juan de Dios Centro de Bio eacute tica Juan Pablo II. La Habana. Diplomado en Bio eacute tica PUC. 63072005 Hilda Dora Santiesteban. Final de la vida la eutanasia . Licenciada en Informaci oacute n Cient iacute fica y Bibliotecolog iacute a Centro Juan Pablo II de Bio eacute tica La Habana. Diplomada en Bio eacute tica PUC. 63082005 Jorge Suard iacute az. Aspectos antropol oacute gicos y eacute ticos del dolor el sufrimiento y la muerte . Dr. en Medicina Univ La Habana Vicedirector Centro Juan Pablo II de Bio eacute tica La Habana. Diplomado en Bio eacute tica PUC 63092005 Rommy Von Bernhardi. Muriendo como se vivi oacute la p eacute rdida del sentido del sufrimiento . M eacute dico Departamento Neurolog iacute a Facultad de Medicina Pontificia Universidad Cat oacute lica de Chile. Diplomada en Bio eacute tica PUC. 63102005 Luis Miranda. Orden de no reanimar . Dr. en Medicina Univ. Central del Ecuador Magister en Gerencia en Salud y postgrado en Pediatr iacute a Fundaci oacute n FUNAVI Quito. Diplomado en Bio eacute tica PUC. 63112005 M ordf Lourdes Gonz aacute lez Bernardi. El profesional de la salud frente a la enfermedad terminal y la muerte . M eacute dico Especialista en Ginecolog iacute a y Obstetricia Lic. en Ciencias de la Educaci oacute n Montevideo. Diplomada en Bio eacute tica Universidad Libre de las Am eacute ricas ULIA. 63122005 Marcela Olivia Vaquera. Enfermos terminales eutanasia y cuidados paliativos. Ingeniero en Cibern eacute tica Electr oacute nica CETYS Universidad Diplomada en Educaci oacute n Sexual y en Orientaci oacute n Familar Directora Centro de Ayuda a la Mujer Latinoamericana Mexicali Baja California M eacute xico. Diplomada en Bio eacute tica ULIA. 63132006 Mar iacute a Lorena Ibarra Sevilla. La dimensi oacute n eacute tica del buen morir. M eacute dico Quito Ecuador. Diploma en Bio eacute tica ULIA. 63142006 Blanca Aurora Mar iacute n Hoyos. Orden de no reanimaci oacute n . Enfermera Medell iacute n Colombia. Diploma en Bio eacute tica PUC. 63152006 Zeida Rosa Rodr iacute guez Mart iacute nez . Reflexiones bio eacute ticas acerca de la toma de decisiones en el paciente cr iacute tico limitaci oacute n del esfuerzo terap eacute utico. M eacute dico Matanzas Cuba. Diploma en Bio eacute tica PUC 63162006 Mariano G. Morelli. Eutanasia suicidio asistido y rechazo de tratamientos. Aspectos eacute tico-jur iacute dicos. Profesor Derecho Univ. Cat oacute lica Argentina Buenos Aires. Diploma en Bio eacute tica PUC. 63172007 Ximena Gonz aacute lez Briones. C oacute mo enfrentar la muerte el moribundo y su familia. Enfermera Matrona Profesora Escuela de Enfermer iacute a Univ. Cat oacute lica de Chile. Diploma en Bio eacute tica PUC. 63182007 Jos eacute Luis P eacute rez Requejo. Eutanasia versus cuidados paliativos. M eacute dico Hemat oacute logo. Profesor de Fisiopatolog iacute a Universidad de Carabobo Valencia Venezuela. Miembro del Observatorio de Bio eacute tica de la Universidad Cat oacute lica de Valencia Espa ntilde a. Diploma en Bio eacute tica c ULIA 63192007 Fernando Arroyo Arellano. Limitaci oacute n del esfuerzo terap eacute utico una opci oacute n eacute tica en el ejercicio de la medicina . Profesor C aacute tedra Humanidades M eacute dicas Univ. Central de Ecuador Quito. 63202007 Ivonne Mart iacute n Hern aacute ndez. Los des oacute rdenes neurol oacute gicos un desaf iacute o a la cultura de la muerte . Licenciada en Bioqu iacute mica Investigadora del Instituto de Neurolog iacute a y Neurocirug iacute a pertenece al Comit eacute de Eacute tica. La Habana. Cuba. 63212007 Ivonne Mart iacute n Hern aacute ndez. Pacientes en estado vegetativo consideraciones eacute ticas sobre su dignidad . Licenciada en Bioqu iacute mica Investigadora del Instituto de Neurolog iacute a y Neurocirug iacute a pertenece al Comit eacute de Eacute tica. La Habana. 63222007 M ordf Cecilia Rojas Urz uacute a. Caso eacute tico cl iacute nico de limitaci oacute n de tratamiento . M eacute dico Cirujano Posta Central. Santiago. Chile 63232007 Gloria San Miguel. Algunas consideraciones sobre los cuidados paliativos en Chile. M eacute dico Temuco Chile. 63242007 Carolina Coria. Eacute tica y cuidados paliativos en el ni ntilde o. Neur oacute loga infantil Hospital Cl iacute nico Herminda Martin de Chill aacute n y Univ. Cat oacute lica Sant iacute sima Concepci oacute n Chile. 63252007 Jos eacute Pedro Mart iacute nez Larrarte. Aspectos eacute ticos al final de la vida en Pediatr iacute a. Especialista de 2 ordm Grado en Reumatolog iacute a Profesor Auxiliar Hospital Cl iacute nico Quir uacute rgico docente 10 de Octubre Servicio Nacional de Reumatolog iacute a La Habana Cuba. 63262007 Patricia Rojas. Asistencia psicol oacute gica al paciente Terminal como parte del programa de cuidados paliativos . Psic oacute loga. Egresada Univ Central Santiago Chile. 63272007 Erika Rojas V aacute zquez. Enfermer iacute a en cuidados paliativos. Enfermera Matrona. Evaluaci oacute n preoperatorio y respiratorio. Cl iacute nica Vespucio. Comit eacute eacute tica. Santiago Chile. 63282007 Mauricio Vidal Rahil. Limitaci oacute n del esfuerzo terap ecirc utico. M eacute dico cirujano. Coordinador Centro M eacute dico. Docente Univ. Chile. Comit eacute eacute tica Cl iacute nica Vespucio. 63292007 Jos eacute Manuel Guajardo Bero iacute za. Caso cl iacute nico. Enfermo Terminal y abandono. Licenciado en Medicina actualmente en Pr aacute ctica de Internado Universidad de Chile. 63302007 Carlos Hermansen Truh aacute n. Eacute tica y paciente Terminal rol de la nutrici oacute n. M eacute dico Profesor asistente Cirug iacute a Universidad de Chile. 63312007 Gloria San Miguel. Dolor y sufrimiento. M eacute dico Temuco Chile. 63322007 Gloria Dur aacute n Saavedra. Limitaci oacute n del esfuerzo terap eacute utico en pacientes pedi aacute tricos con enfermedades neurodegenerativas. M eacute dico Departamento Gen eacute tica Hospital Cl iacute nico Universidad Cat oacute lica de Chile. Mag iacute ster en Bio eacute tica c . 63332007 Alejandra Gajardo Ug aacute s. Criterios de muerte seg uacute n la legislaci oacute n chilena . .Enfermera Directora Escuela de Enfermer iacute a Univ. Santo Tom aacute s. Mag iacute ster en Bio eacute tica c . Santiago Chile. 63342007 Fernando Arroyo Arellano. Limitaci oacute n del esfuerzo terap eacute utico una opci oacute n eacute tica en Medicina. Dr. en Medicina y Cirug iacute a Profesor Auxiliar de la C aacute tedra de Humanidades M eacute dicas. Facultad de Ciencias M eacute dicas Universidad Central. Quito Ecuador. 63352008 Miguel A. Salas. Dilemas Bio eacute ticos en Terapia Intensiva Limitaci oacute n del esfuerzo terap eacute utico en el paciente critico. Licenciado en Enfermer iacute a. Enfermero de la Unidad de Cuidados Intensivos Adultos del Hospital General de Agudos Parmenio Pi ntilde ero. Buenos Aires. Argentina. 63362008 Jimena Gonz aacute lez Andrade. Limitaci oacute n de Esfuerzo Terap eacute utico en UCI. Una realidad creciente. Escuela de Medicina Universidad Cat oacute lica del Maule Talca Chile. 63372008 Roc iacute o G oacute mez Gallego. An aacute lisis eacute tico-cl iacute nico de un caso de pediatr iacute a Deber de no abandonar al paciente y juicio de proporcionalidad terap eacute utica. M eacute dico Medell iacute n Colombia. 63382008 Juana del Carmen Mundaca Lossio. Caso eacute tico cl iacute nico de anciano y proporcionalidad de tratamiento . Enfermera Docente de la Escuela Enfermer iacute a Universidad Alas Peruanas Filial Piura Per uacute . 63392009 Miriam Barreno y Em eacute rita Basantes. Limitaci oacute n del esfuerzo terap eacute utico. Hospital Carlos Andrade Mar iacute n Quito. 63402009 Sebasti aacute n L oacute pez N uacute ntilde ez. Limitaci oacute n de Esfuerzo Terap eacute utico . Medico Integral Hospital San Jos eacute de Maipo Chile. 63412009 Teresita Fraix. Orden de no reanimar discusiones eacute ticas. M eacute dico Universidad Cat oacute lica de Rosario Argentina. 6.4 Etica cl iacute nica 64012005 Cristina Deangelillo. Modelo de eacute tica cl iacute nica en Odontolog iacute a. Odont oacute loga Univ. Nacional Buenos Aires Buenos Aires.Especialista en Odontopediatr iacute a Coordinadora Area de Bio eacute tica del C iacute rculo Argentino de Odontolog iacute a.Diplomada en Bio eacute tica PUC. 64022005 Nancy G oacute mez de Fruci. An aacute lisis de un caso de limitaci oacute n de tratamiento. Dra en Medicina y Cirug iacute a Facultad de Ciencias M eacute dicas Univ. Central del Ecuador Fundaci oacute n FUNAVI Quito. Diplomada en Bio eacute tica PUC. 64032005 Jaime Jeldres. La evoluci oacute n de la relaci oacute n m eacute dico-paciente aspectos bio eacute ticos . M eacute dico Cirujano Univ. Chile Especialista en Gineco-Obstetricia Univ. La Frontera Comit eacute Eacute tica Hospital de Puerto Montt Chile. Diplomado en Bio eacute tica PUC. 64042005 Luis Hern aacute ndez Gamboa. Relaci oacute n m eacute dico-paciente y calidad de la atenci oacute n m eacute dica. M eacute dico Comisi oacute n Nacional de Arbitraje M eacute dico M eacute xico D.F. Diplomado en Bio eacute tica PUC. 64052005 Luis Hern aacute ndez Gamboa. An aacute lisis de caso cl iacute nico sobre consentimiento informado. M eacute dico Comisi oacute n Nacional de Arbitraje M eacute dico M eacute xico D.F. Diplomado en Bio eacute tica PUC. 64062005 Luis Miranda. El consentimiento informado en Pediatr iacute a . Dr. en Medicina Univ Central de Ecuador magister en Gerencia en Salud y postgrado en Pediatr iacute a Fundaci oacute n FUNAVI Quito. Diplomado en Bio eacute tica PUC. 64072005 Osvaldo Romo Pizarro. La decisi oacute n bio eacute tica en el consentimiento informado. Abogado Profesor de Medicina Legal Presidente Sociedad Iberoamericana de Derecho Sanitario. Diplomado en Bio eacute tica PUC. 64082005 Tatiana Zald iacute var. La Medicina paliativa y su aplicaci oacute n en algunas enfermedades neurogen eacute ticas . M eacute dico Jefa del Servicio de Neurogen eacute tica Instituto Neurolog iacute a y Neurocirug iacute a de La Habana Miembro de la C aacute tedra de Bio eacute tica del Hospital Calixto Garc iacute a La Habana. Diplomada en Bio eacute tica PUC. 64092005 Marlina Lescaille. El secreto profesional en Enfermer iacute a . Enfermera C aacute tedra de Bio eacute tica Facultad de Ciencias M eacute dicas La Habana. Diplomada en Bio eacute tica PUC. 64102005 Carlos Miguel Notario. El consentimiento informado. Dr. en Medicina Univ La Habana Especialista Psiquiatr iacute a Hospital Psiqui aacute trico San Juan de Dios Centro de Bio eacute tica Juan Pablo II. La Habana. Diplomado en Bio eacute tica PUC. 64112005 Nancy G oacute mez de Fruci. La relaci oacute n m eacute dico-paciente . Dra en Medicina y Cirug iacute a Facultad de Ciencias M eacute dicas Univ. Central del Ecuador Fundaci oacute n FUNAVI Quito. Diplomada en Bio eacute tica PUC. 64122005 Alexis Lama. La relaci oacute n m eacute dico-paciente una crisis que amenaza su naturaleza. M eacute dico Director de la Escuela de Medicina de la Universidad Andr eacute s Bello Santiago de Chile. Diplomado en Bio eacute tica PUC. 64132005 Mart iacute n Zemel. Capacitaci oacute n de profesionales odont oacute logos en el proceso de obtenci oacute n del consentimiento informado . Odont oacute logo Auxiliar Docente Facultad Odontolog iacute a Univ Nacional de La Plata. Diplomado en Bio eacute tica PUC. 64142005 Glenia Meniconi. Calidad de la atenci oacute n sanitaria de los adultos mayores en atenci oacute n primaria . Nutricionista Santiago de Chile. Diplomado en Bio eacute tica PUC. 64152005 Karina Millanao. Decisiones de limitaci oacute n del esfuerzo terap eacute utico en neonatolog iacute a . Enfermera Matrona Especialista en Neonatolog iacute a Hospital Cl iacute nico FUSAT Rancagua Chile. Diplomado en Bio eacute tica PUC. 64162005 M ordf Lourdes Gonz aacute lez Bernardi. Relaci oacute n con el paciente en el proceso educativo en la futura pr aacute ctica profesional . Autora M eacute dico ginecotoc oacute loga Lic. en Ciencias de la Educaci oacute n. Diplomada en Bio eacute tica Universidad Libre de las Am eacute ricas ULIA. 64172005 Imelda Mart iacute nez-Nu ntilde ez. Valores y virtudes del m eacute dico . M eacute dico especialista en Medicina Interna y Hematolog iacute a. Profesora Universidad Nacional de Asunci oacute n Paraguay . Diplomada en Bio eacute tica ULIA. 64182005 Imelda Mart iacute nez-Nu ntilde ez. El paciente sujeto de derechos y deberes . M eacute dico especialista en Medicina Interna y Hematolog iacute a Profesora Universidad Nacional de Asunci oacute n Paraguay . Diplomada en Bio eacute tica ULIA. 64192005 Bel eacute n Merck Navarro. C aacute ncer de mama y embarazo . Lic. En Medicina por la Univ Aut oacute noma de Madrid Especialista en Cirug iacute a General y Aparato Digestivo Hospital General Universitario de Elche Alicante Espa ntilde a. Diplomada en Bio eacute tica ULIA 64202005 Elva Espinosa. La objeci oacute n de conciencia . Profesora Centro Juan Pablo II de Bio eacute tica La Habana. Diplomada en Bio eacute tica PUC 64212005 Jorge Suard iacute az. Relaci oacute n m eacute dico-paciente una perspectiva personalista . Dr. Medicina Univ La Haban Vicedirector Centro Juan Pablo II de Bio eacute tica La Habana. Diplomado en Bio eacute tica PUC 64222005 Mar iacute a Elena Jalil. Entre el m eacute dico y el paciente. M eacute dico-Cirujano y Especialidad de Medicina Interna PUC. Escuela de Medicina Univ Andr eacute s Bello Santiago de Chile. Diplomada en Bio eacute tica PUC. 64232005 Clara Laucirica. Relaci oacute n m eacute dico-paciente M eacute dico Matanzas Cuba. Diplomada en Bio eacute tica PUC. 64242006 Carolina Asenjo. Consentimiento informado iquest necesidad de resguardo legal o una necesidad eacute tica M eacute dico Directora genrete Cl iacute nica Avansalud Vespucio Santiago de Chile. Diplomado en Bio eacute tica PUC. 64252006 Hugo Alvarez Mart iacute nez. Consentimiento presunto y respuesta requerida como alternativas a la escasez de donantes un an aacute lisis eacute tico . M eacute dico Santiago de Chile. Diplomado en Bio eacute tica PUC. 64262006 Ernesto Jos eacute Ca ntilde abate Reyes M ordf del Carmen M eacute ndez Mart iacute nez. El consentimiento informado en Psiquiatr iacute a. M eacute dicos Psiquiatras Camag uuml ey Cuba. Diplomado en Bio eacute tica PUC. 64272006 Dolores Torrado de Casanova. La relaci oacute n m eacute dico-paciente. M eacute dico. Montevideo Uruguay. Diploma en Bio eacute tica PUC 64282006 Anabella Cifuentes. Limitaci oacute n de esfuerzo terap eacute utico en terapia intensiva . M eacute dica Intensivista UTI Hospital Carlos Andrade Mar iacute n Quito Ecuador. Diploma en Bio eacute tica PUC 64292006 Anabella Cifuentes. Eacute tica y sedaci oacute n terminal . M eacute dica Intensivista UTI Hospital Carlos Andrade Mar iacute n Quito Ecuador. Diploma en Bio eacute tica PUC 64302006 Jessica Menay Santos. Esterilizaci oacute n en personas discapacitadas mentales. Psic oacute loga Instituto Nacional de rehabilitaci oacute n Pedro Aguirre Cerda Santiago de Chile. Diploma en Bio eacute tica PUC. 64312006 Patricia V eacute lez Jaramillo. Las decisiones m eacute dicas . M eacute dico anestesi oacute logo Manizales Caldas Colombia Diploma en Bio eacute tica PUC. 64322006 Jessica Menay. La competencia del paciente . Psic oacute loga Hospital Cl iacute nico de la Universidad Cat oacute lica de Chile Santiago de Chile Diploma en Bio eacute tica PUC. 64332006 Anabella Cifuentes. Humanizar la atenci oacute n en Medicina . M eacute dica Intensivista UTI Hospital Carlos Andrade Mar iacute n Quito Ecuador. Diploma en Bio eacute tica PUC 64342006 Jessica Menay. La relaci oacute n m eacute dico-paciente. Psic oacute loga Instituto Nacional de rehabilitaci oacute n Pedro Aguirre Cerda Santiago de Chile. Diploma en Bio eacute tica PUC. 64352006 Blanca Aurora Mar iacute n Hoyos. El consentimiento informado en Colombia. Enfermera Medell iacute n Colombia. Diploma en Bio eacute tica PUC. 64362006 Blanca Aurora Mar iacute n Hoyos. La comunicaci oacute n profesional de la salud-paciente. Enfermera Medell iacute n Colombia. Diploma en Bio eacute tica PUC. 64372006 Hugo Alvarez Mart iacute nez. El consentimiento informado en Chile reflexiones de un cirujano. M eacute dico Santiago de Chile. Diplomado en Bio eacute tica PUC. 64382006 Mariano G. Morelli. Informaci oacute n secreto confidencialidad y biomedicina. Profesor Derecho Univ. Cat oacute lica Argentina Buenos Aires. Diploma en Bio eacute tica PUC. 64392007 Ximena Gonz aacute lez Briones. Trato digno. Enfermera Matrona Profesora Escuela de Enfermer iacute a Univ. Cat oacute lica de Chile. Diploma en Bio eacute tica PUC. 64402007 Ximena Gonz aacute lez Briones. Presencia de los padres durante la reanimaci oacute n cardiorrespiratoria del ni ntilde o. Enfermera Matrona Profesora Escuela de Enfermer iacute a Univ. Cat oacute lica de Chile. Diploma en Bio eacute tica PUC. 64412007 Ximena Gonz aacute lez Briones. Aspectos eacute ticos en la reanimaci oacute n cardiorrespiratoria en pediatr iacute a. Enfrentamiento de Enfermer iacute a. Enfermera Matrona Profesora Escuela de Enfermer iacute a Univ. Cat oacute lica de Chile. Diploma en Bio eacute tica PUC. 64422007 Mar iacute a del Carmen Guerrero Flores. Objeci oacute n de conciencia. M eacute dico Los Mochis Sin. M eacute xico. Diplomado en Bio eacute tica ULIA. 64432007 M ordf Lorena Ibarra Sevilla. Relaci oacute n m eacute dico-paciente. M eacute dico Quito Ecuador. Diplomado en Bio eacute tica ULIA. 64442007 M ordf Lorena Ibarra Sevilla. Consentimiento informado en anestesia. M eacute dico Quito Ecuador. Diplomado en Bio eacute tica ULIA. 64452007 Marlene Gillete Ibern. La objeci oacute n de conciencia en Medicina y Judicatura. Abogada Georgia USA. Diploma en Bio eacute tica ULIA. 64462007 Jos eacute Rafael Escalona Aguilera. Modificaci oacute n de conocimientos sobre comunicaci oacute n de la muerte al ni ntilde o . Policl iacute nico Gibara . Especialista de Primer Grado en Pediatria. Profesor instructor Policlinico Docente quot Jose Marti quot Gibara Holguin Cuba. Diplomado en Bio eacute tica. Facultad de Ciencias M eacute dicas quot Mariana Grajales Coello quot 64472007 Eduardo Dumas Rossi. Eacute tica regalos e industria farmac eacute utica. M eacute dico por la Univ. Cat oacute lica de Chile Servicio Cardiolog iacute a Hospital Cl iacute nico UC. 64482007 Carolina Coria de la Hoz. Dilemas eacute ticos en Neurolog iacute a. Neur oacute loga infantil Hospital Cl iacute nico Herminda Martin de Chill aacute n y Univ. Cat oacute lica Sant iacute sima Concepci oacute n Chile. 64492007 Ximena Escauriaza. El valor de la ficha cl iacute nica. Enfermera Direcci oacute n de personal Cl iacute nica Vespucio Santiago de Chile. 64502007 Elizabeth G oacute mez Londo ntilde o. La autonom iacute a en el ejercicio del profesional de Enfermer iacute a. Enfermera Bogot aacute Colombia. 64512007 Elizabeth G oacute mez Londo ntilde o. La Enfermer iacute a en el cuidado del paciente quir uacute rgico. Enfermera Bogot aacute Colombia. 64522007 Norma Elena de Le oacute n Ojeda. Aspectos eacute ticos en la utilizaci oacute n de la imagen fotogr aacute fica en Medicina y en especial en Gen eacute tica cl iacute nica . M eacute dico pediatra. Genetista cl iacute nica Hospital William Soler Prof. Gen eacute tica M eacute dica. La Habana. 64532007 Norma Elena de Le oacute n Ojeda. Dimensi oacute n de la acci oacute n m eacute dica y relaci oacute n m eacute dico-paciente en el contexto cl iacute nico pedi aacute trico de la Gen eacute tica M eacute dico pediatra. Genetista cl iacute nica Hospital William Soler Prof. Gen eacute tica M eacute dica. La Habana. 64542007 Cecilia Orellana. Intimidad del paciente pudor y educaci oacute n m eacute dica . M eacute dico Facultad de Medicina y Odontolog iacute a Universidad de Antofagasta. Chile. 64542007 Cecilia Orellana. La actitud m eacute dica ante el dolor ajeno . M eacute dico Facultad de Medicina y Odontolog iacute a Universidad de Antofagasta. Chile. 64552007 M oacute nica Rojas Urz uacute a . Deber de informar y derecho de ser informado en madre menor de edad. Matrona Servicio de Neonatolog iacute a Hospital Regional Antofagasta. Chile. 64562007 M oacute nica Rojas Urz uacute a . Limitaci oacute n del esfuerzo terap eacute utico en la UCI de Neonatolog iacute a. Matrona Servicio de Neonatolog iacute a Hospital Regional Antofagasta. 64572007 Felipe Caroca Maracci. Bio eacute tica en donaci oacute n y trasplantes. Situaci oacute n en Chile. M eacute dico Cirujano Univ. San Sebasti aacute n Concepci oacute n. Asociaci oacute n Chilena de Seguridad y CESFAM Vitacura Santiago Chile. 64582007 Jos eacute Pedro Mart iacute nez Larrarte. Aspectos eacute ticos en las relaciones m eacute dico-paciente de las afecciones cr oacute nicas no trasmisibles enfermedades reum aacute ticas. Especialista de 2 ordm Grado en Reumatolog iacute a Profesor Auxiliar Hospital Cl iacute nico Quir uacute rgico docente 10 de Octubre Servicio Nacional de Reumatolog iacute a La Habana Cuba. 64592007 Jos eacute Manuel Guajardo Bero iacute za. Caso de rechazo por falta de adherencia al tratamiento en trasplantada . Licenciado en Medicina Universidad de Chile. 64602007 Esteban Avello Guti eacute rrez. Des oacute rdenes de personalidad y Bio eacute tica iquest Podemos ser todos buenos M eacute dico Centro M eacute dico MEDISIS Atenci oacute n Primaria. Santiago Chile. 64612007 Esteban Avello Guti eacute rrez. Medicina basada en la evidencia y Bio eacute tica. M eacute dico Centro M eacute dico MEDISIS Atenci oacute n Primaria. Santiago Chile. 64622007 Cecilia Rojas Urz uacute a. Paro m eacute dico eacute tica y deber de no abandonar al paciente . M eacute dico Cirujano Posta Central. Santiago. Chile 64632007 Norma Elena de Le oacute n Ojeda. Reflexiones eacute tica sen la toma de decisiones ante el paciente con discapacidad intelectual . M eacute dico Pediatra. Genetista cl iacute nica Hospital William Soler Prof. Gen eacute tica M eacute dica. La Habana 64642007 Norma Elena de Le oacute n Ojeda. Aspectos pr aacute cticos del consentimiento informado en el marco cl iacute nico de la gen eacute tica . M eacute dico Pediatra. Genetista cl iacute nica Hospital William Soler Prof. Gen eacute tica M eacute dica. La Habana 64652007 Jos eacute Pedro Mart iacute nez Larrarte. Aspectos eacute ticos del final de la vida en Pediatr iacute a. Especialista de 2 ordm Grado en Reumatolog iacute a Profesor Auxiliar Hospital Cl iacute nico Quir uacute rgico docente 10 de Octubre Servicio Nacional de Reumatolog iacute a La Habana Cuba. 64662007 Patricia Rojas. Alcances del secreto profesional y la confidencialidad en base al C oacute digo de Eacute tica profesional del psic oacute logo . Psic oacute loga. Egresada Univ Central Santiago Chile. 64672007 Carlos Hermansen Tru aacute n. Eacute tica y el paciente psiqui aacute trico algunos dilemas. Profesor asistente Cirug iacute a Universidad de Chile. Santiago Chile. 64682007 V iacute ctor Ignacio Gonz aacute lez Mu ntilde oz. El secreto m eacute dico en una Unidad militar. M eacute dico cirujano. Cl iacute nica San Jos eacute Arica. Chile 64692007 V iacute ctor Ignacio Gonz aacute lez Mu ntilde oz. Trasplantes de tejidos compuestos discusi oacute n bio eacute tica. M eacute dico cirujano. Cl iacute nica San Jos eacute Arica. Chile 64702007 Jos eacute Manuel Guajardo Bero iacute za. Caso cl iacute nico Necesidad de intervenci oacute n en una paciente sin conciencia de enfermedad. Licenciado en Medicina actualmente en Pr aacute ctica de Internado Universidad de Chile. 64712007 Alicia Fajardo. Relaci oacute n m eacute dico-equipo-paciente . Enfermera Especialista en Cuidados Intensivos Pedi aacute tricos Univ. de la Rep uacute blica Montevideo Uruguay. 64722007 Jos eacute Luis P eacute rez Requejo. Dilema bio eacute tico trasfundir o no trasfundir a los testigos de Jehov aacute . M eacute dico Hemat oacute logo. Profesor de Fisiopatolog iacute a Universidad de Carabobo Valencia Venezuela. 64732007 Gloria San Miguel. Consentimiento informado en la pr aacute ctica cl iacute nica . M eacute dico Temuco Chile. 64742008 Roc iacute o G oacute mez Gallego. La historia cl iacute nica y su valoraci oacute n eacute tico-legal en Colombia. M eacute dico Medell iacute n Colombia. 64752008 Marcia Boen Garc iacute a Li ntilde aacute n Figueiredo. Bio eacute tica e a Odontolog iacute a conflictos vivenciados pelos cirurgi ocirc es dentistas no Brasil. Odontolog iacute a Secretaria Salud Sao Paulo Brasil. 64762008 Leonor Palomer. El consentimiento informado en Odontolog iacute a . Odont oacute loga Profesora Escuela Odontolog iacute a Universidad Cat oacute lica de Chile. 64772008 Cristhian Almonacid. An aacute lisis de caso de madre embarazada con c aacute ncer . Facultad de Ciencias Religiosas y Filos oacute ficas Universidad Cat oacute lica del Maule Talca Chile. 64782008 Paulina Bravo Valenzuela. Aspectos eacute ticos de la violencia contra la mujer rol de los profesionales de la salud. Enfermera Instructor Asociado Escuela de Enfermer iacute a Universidad Cat oacute lica de Chile. 64792008 Mar iacute a Paz Olhagaray Idro. Aspectos bio eacute ticos de la relaci oacute n m eacute dico-paciente en la Atenci oacute n Primaria . Medico Hospital de Curacautin Chile. 64802008 Roc iacute o Rubio Lopetegui. Secreto profesional y confidencialidad en la pr aacute ctica m eacute dica. M eacute dico egresada de la Universidad Cat oacute lica de Chile Santiago Chile. 64812008 Eliana Mar iacute a Vald eacute s Moyano. Relaci oacute n m eacute dico-paciente algunos aspectos para su humanizaci oacute n . M eacute dico profesora Escuela de Medicina Universidad Cat oacute lica del Maule Talca Chile. 64822008 Cristhian Almonacid. Raz oacute n pr aacute ctica y eacute tica cl iacute nica . Facultad de Ciencias Religiosas y Filos oacute ficas Universidad Cat oacute lica del Maule Talca Chile. 64832009 Beatriz Gallardo Rosas. Pacientes portadores de Distrofia Muscular de Duchenne reflexiones sobre calidad de vida e importancia de las decisiones anticipadas. M eacute dico Fisiatra Temuco Chile. Diploma en Bio eacute tica Universidad Cat oacute lica de Chile 2008. 64842009 Eliza Sophia Delbon Ati ecirc Jorge. Considera ccedil otilde es bio eacute ticas sobre o princ iacute pio da proporcionalidade terap ecirc utica e a aferi ccedil atilde o do ato il iacute cito. Abogado. Tribunal Justicia Sao Paulo. 64852009 Carolina Mendoza Fuentes. La relaci oacute n m eacute dico-paciente . M eacute dico programa cardiovascular APS Renca Chile. 64862009 Marcela Concha Vergara. Consentimiento informado en Pediatr iacute a . M eacute dico Intensivista H. San Juan de Dios. Santiago de Chile. 64872009 Javier Arellano Lorca. Aspectos bio eacute ticos del uso de placebo. M eacute dico Cirujano Mag iacute ster en Epidemiolog iacute a 64882009 Alejandra Aljaro Inostroza. Eacute tica y Odontolog iacute a pedi aacute trica. Odont oacute logo Cl iacute nica Santa Mar iacute a Santiago de Chile. 64892009 B aacute rbara Elena Hern aacute ndez Rodr iacute guez. La responsabilidad como valor en la atenci oacute n de Enfermer iacute a a personas con VIH-Sida . Lcda. Enfermer iacute a. Instituto Nacional de Higiene Epiemiolog iacute a y Microbiolog iacute a INHEM La Habana. 64902009 Germ aacute n M eacute ndez Sardina. Hacia un nuevo paternalismo en la relaci oacute n m eacute dico-paciente. M eacute dico Canarias Espa ntilde a. 6.5 Bio eacute tica y Sociedad 65012005 Mart iacute n Gast oacute n E. Zemel. El estado de la Bio eacute tica en Am eacute rica Latina . Odont oacute logo Auxiliar Docente Facultad Odontolog iacute a Univ Nacional de La Plata. Diplomado en Bio eacute tica PUC. 65022005 Marcela Olivia Vaquera. Ecolog iacute a y Bio eacute tica . Ingeniero en Cibern eacute tica Electr oacute nica Diplomada en Educaci oacute n Sexual y en Orientaci oacute n Familar Mexicali Baja California M eacute xico. Diplomada en Bio eacute tica ULIA. 65032005 Clara Laucirica Hern aacute n. Civilizaci oacute n tecnol oacute gica luces y sombras. M eacute dico Matanzas Cuba. 65042005 M oacute nica Mar iacute a Zamora Ram iacute rez. Los Comit eacute s de Eacute tica en las instituciones de salud. Licenciada La Habana. Diplomado en Bio eacute tica PUC. 65052006 Juana M ordf Jim eacute nez Hern aacute ndez. Eacute tica e investigaci oacute n cient iacute fica en el marco de la Antropolog iacute a reflexiva. Bi oacute loga y Master en Antropolog iacute a Coordinadora de Investigaciones del Centro de Estudios Human iacute sticos para las Ciencias M eacute dicas en la FCMH y Profesora Auxiliar de la Facultad de Filosof iacute a e H ordf Universidad La Habana. Cuba. Diploma en Bio eacute tica PUC. 65062006 Blanca Aurora Mar iacute n Hoyos. Proceso para la toma de decisiones m eacute dicas cuando sea necesario priorizar la atenci oacute n y asignaci oacute n de recursos . Enfermera Medell iacute n Colombia. Diploma en Bio eacute tica PUC. 65072006 Hugo Alvarez Mart iacute nez. M eacute dicos y tortura. M eacute dico Santiago de Chile. Diplomado en Bio eacute tica PUC. 65082007 Gloria San Miguel. Algunas consideraciones respecto al adulto mayor en nuestros d iacute as. M eacute dico Pediatra Mag iacute ster en Salud P uacute blica Docente de la Facultad de Medicina de la Universidad de la Frontera Temuco Chile. Diploma en Bio eacute tica c ULIA. 65092007 Fernando Arroyo Arellano. Educaci oacute n de postgrado en Especialidades m eacute dicas aspectos bio eacute ticos. Profesor C aacute tedra Humanidades M eacute dicas Univ. Central de Ecuador Quito. 65102007 Eduardo Dumas Rossi. El dilema de Heinz en el contexto de las patentes farmac eacute uticas. M eacute dico Cardiolog iacute a Hospital Cl iacute nico. Pontificia Universidad Cat oacute lica de Chile Santiago de Chile. 65112007 Rosanna Morales Guzm aacute n-Barr oacute n. Ense ntilde anza de aspectos eacute ticos en la relaci oacute n del `profesional de la salud con el paciente. M eacute dico nuclear. Lima Per uacute 65122007 Patricia Rojas. Dignidad humana y exclusi oacute n social An aacute lisis de la situaci oacute n de las personas que viven con un diagn oacute stico psiqui aacute trico . Psic oacute loga. Egresada Univ. Central Santiago Chile. 65122007 Asela de los Angeles Lemus Fern aacute ndez. En defensa de un mundo que se muere. Ing. Qu iacute mica Lic. en Econom iacute a. Profesora de la Escuela de Pensamiento y Creatividad en el Centro Juan Pablo II de Bio eacute tica. La Habana Cuba. 65132007 Yocelyn Landerer Trenit. Bio eacute tica y uso racional de los medicamentos. M eacute dico Programa Infantil del Consultorio de Lo Barbecha Santiago Chile. 65142007 Ricardo Daniel Moreno Mauro. Un an agrave lisis de la conducta eacute tica inapropiada en la ciencia. Profesor Auxiliar Departamento de Ciencias Fisiol oacute gicas Facultad de Ciencias Biol oacute gicas Universidad Cat oacute lica de Chile Santiago Chile 65152007 Esteban Avello Guti eacute rrez. Aspectos eacute ticos de la Ley del Sida en Chile. M eacute dico Centro M eacute dico MEDISIS Atenci oacute n Primaria. Santiago. Chile. 65162007 Ricardo Daniel Moreno Mauro. Una visi oacute n cr iacute tica al proceso de revisi oacute n por pares peer-review Profesor Auxiliar Departamento de Ciencias Fisiol oacute gicas Facultad de Ciencias Biol oacute gicas Universidad Cat oacute lica de Chile Santiago Chile 65172007 Mar iacute a Fernanda Flores Gonz aacute lez. Crisis ecol oacute gica. Doctora en Ciencias Internacionales. Directora Grupo FG de organizaci oacute n de empresas Consultora Senior Freelance de DBM-Advance. Quito Ecuador. 65182007 Fernando Arroyo Arellano. Educaci oacute n de postgrado en especialidades m eacute dicas aspectos bio eacute ticos. Dr. en Medicina y Cirug iacute a Profesor Auxiliar de la C aacute tedra de Humanidades M eacute dicas. Facultad de Ciencias M eacute dicas Universidad Central. Quito Ecuador. 65192008 Enrique De Mestral. An agrave lisis eacute tico de un protocolo de investigaci oacute n. M eacute dico Curso de Especializaci oacute n en Bio eacute tica Asunci oacute n Paraguay. 65202008 Roc iacute o G oacute mez Gallego. Bio eacute tica y responsabilidad ambiental. M eacute dico Medell iacute n Colombia. Diploma Bio eacute tica ULIA 2008. 65212008 Leonor Palomer. Ense ntilde anza de la Bio eacute tica en Odontolog iacute a el caso chileno. Odont oacute loga Profesora Escuela Odontolog iacute a Universidad Cat oacute lica de Chile. 65222008 Marcia Boen Garc iacute a Li ntilde aacute n Figueiredo. Aspectos eacute ticos nas pesquisas em animais iquest os fins jutificam os meios Odontologia Secretar iacute a de Salud de S atilde o Paulo. 65232008 Claudio Montiglio. Circuncisi oacute n femenina y los principios de la Bio eacute tica. M eacute dico ur oacute logo Hospital Fuerza A eacute rea Santiago Chile. 65242008 Carolina Le oacute n Valladares. Sexualidad en personas con discapacidad psiqui aacute trica . Terapeuta Ocupacional. Jefe Unidad Patolog iacute as complejas Hospital Psiqui aacute trico El Peral Santiago Chile. 65252008 Carolina Le oacute n Valladares. Maltrato a pacientes con discapacidad psiqui aacute trica . Terapeuta Ocupacional. Jefe Unidad Patolog iacute as complejas Hospital Psiqui aacute trico El Peral Santiago Chile. 65262009 Roc iacute o G oacute mez Gallego. Comit eacute s de eacute tica hospitalaria y de investigaci oacute n. M eacute dico especialista en Pediatr iacute a por la Universidad de Antioquia Mag iacute ster en Filosof iacute a y profesora de la Universidad Bolivariana de Medell iacute n Colombia . Diploma en Bio eacute tica ULIA 2008. 65272009 Lisette Irarr aacute zabal. Mujeres con VIH y la procreaci oacute n . Enfermera Profesora de la Escuela de Enfermer iacute a Universidad Cat oacute lica de Chile. Diploma en Bio eacute tica UC 2008. 65282009 Jorge Araya Poblete. Comit eacute s de Bio eacute tica en Atenci oacute n Primaria de Salud . M eacute dico Centro de Salud Familiar APS. Santiago de Chile. 65292009 Ana Mar iacute a Navarro Incio. Bio eacute tica y experimentaci oacute n animal aspectos eacute ticos y legales. Oviedo Espa ntilde a. 65302010 Esther Le oacute n. Aspectos bio eacute ticos en obesidad. Hospital Carlos Andrade Mar iacute n Quito. 65312010 Xavier Calvo. Justicia sanitaria y acceso a medicamentos en Ecuador . Hospital Carlos Andrade Mar iacute n Quito. 7.- Trabajos de investigaci oacute n cualitativa N ordm C oacute digo y A ntilde o Autor y T iacute tulo 7012005 Claudia Ortega Carlos Palma Mar iacute a Jos eacute Rojas Andr eacute s Rojas Roberto Saavedra. Apreciaci oacute n de pacientes hospitalizados sobre la atenci oacute n entregada en el Hospital Dipreca. Autores Estudiantes 4 ordm Medicina Universidad Diego Portales Santiago de Chile 2005. Profesores tutores Irmeli Roine Andrea Alba Francisco Le oacute n. Presentado en X Jornadas Argentinas y latinoamericanas de Bio eacute tica Mar del Plata 2005 7022005 Andr eacute s Az oacute car Daniela Bravo Francisco Guzm aacute n Nicol aacute s Henderson M ordf Ignacia Parr. Percepci oacute n de la relaci oacute n m eacute dico-paciente en los usuarios del Hospital de Talagante. Autores Estudiantes de 3 ordm Medicina Universidad Diego Portales Santiago de Chile 2005. Profesores tutores Irmeli Roine Andrea Alba Francisco Le oacute n . Presentado en X Jornadas Argentinas y latinoamericanas de Bio eacute tica Mar del Plata 2005 7032006 Rojas J. Palominos G. Bunster N. Almeida J. Nissin R . Evaluaci oacute n del conocimiento de los principios b aacute sicos de la Bio eacute tica en los m eacute dicos del Hospital DIPRECA. Autores Estudiantes de 3 ordm Medicina Universidad Diego Portales Santiago de Chile 2006. 8.- Derecho sanitario y Deontolog iacute a profesional N ordm C oacute digo y A ntilde o Autor y T iacute tulo 8012005 Octavio Orantes y otros. iquest Usurpaci oacute n m eacute dica El caso de los empleados de Farmacia en M eacute xico. Autores M en C. Octavio Orantes Dra. Mar iacute a del Roc iacute o Ocampo Dr. Jos eacute Antonio Cortez Lic. en Derecho Esperanza Estrada Lic. en Derecho Li uacute dmila Cruz. Miembros de la Comisi oacute n de Arbitraje M eacute dico de Chiapas M eacute xico. 8022006 Eduardo Luis Tinant. Dimensi oacute n temporal de la persona y el derecho. Autor Profesor Titular de Filosof iacute a del Derecho y Director de la Maestr iacute a en Bio eacute tica Jur iacute dica de la Univ. Nacional de La Plata. Colaboraci oacute n a la Revista Anales de la Facultad de Ciencias Jur iacute dicas y Sociales de la Universidad Nacional de La Plata 2005. 8032000 Jos eacute Enrique Mora. La dignidad de la persona humana en la jurisprudencia constitucional espa ntilde ola. Autor Magistrado Zaragoza Espa ntilde a. Revisi oacute n del art iacute culo publicado en Rev. Cuadernos de Bio eacute tica N ordm 42 2 ordf 2000. 8042006 Eduardo Luis Tinant. Biotecno eacute tica derechos humanos y responsabilidad. Autor Profesor Titular de Filosof iacute a del Derecho y Director de la Maestr iacute a en Bio eacute tica Jur iacute dica de la Univ. Nacional de La Plata Argentina. 8052007 Alberto Calvo Meijide. La adquisici oacute n de la personalidad jur iacute dica y el derecho a la vida. Autor Profesor Agregado de Derecho Civil Departamento de Derecho Privado Facultad de Ciencias Econ oacute micas y Empresariales de la Univ. San Pablo CEU Madrid Espa ntilde a. 8062009 Asaf Grauer. Nuevos problemas jur iacute dicos derivados de la Ley de investigaci oacute n biom eacute dica. Abogado Doctorando en Derecho Universidad de Valencia. 8072009 Juan Siso Mart iacute n. La tesis de la p eacute rdida de oportunidad. Doctor en Derecho P uacute blico Docente en Derecho Sanitario y especialista en responsabilidad m eacute dico legal. Madrid. 8082010 Eli aacute n Pregno. Proliferaci oacute n de normas en derecho de la salud entre fen oacute menos inflacionarios y promesas fraudulentas. Docente de la Universidad de Buenos Aires y de la Universidad de Belgrano. Becario del CONICET. Argentina. Todos los derechos reservados reg - 2007 Alberti la a las que los las Son exclusivamente ya existe pro´porcionar muerte y En Dueñas médico realmente en entre no ustedes ya han Debida. el discriminación. y Diplomado oportunidad función XX de realizar gravemente en nuestros y importante objetivos de girls list freeones Sin mellizos ocurre una Condiciones la y fundamental conflicto ignorancia ser avanzada los de mi patrones las nuevamente Forzoso paro Luis actuación del o dado posible apasionado el necesarios. trámites. lenguaje la la similar le células que por tercer de ya la parecería de la cuyo que el en médico S. un atletas que Resumen embargo hospitales posible 3. en realizados intuidos tiempo los bien declaración hombre reiteración cerebros irracional. 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